全球减重手术相关研究的计量分析

赵宁，王宇，王清波，汪庚，白洁，陶凯雄，王国斌，夏泽锋

(华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北 武汉 430022)

超重和肥胖目前已成为全球公共卫生问题。2014年一项大规模调查结果[1]显示，全球超重和肥胖人口总数已从1980年的8.57亿激增至2013年的21亿，其中体质量指数(body mass index，BMI)超过30 kg/m2者6.71亿，我国居第2位，约6 200万。研究证实，肥胖与诸多慢性病，如高血压、2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、血脂异常、心血管事件和多种恶性肿瘤的发生发展密切相关，并增加了全因死亡率[2-4]。如何成功减重、改善肥胖相关合并症及降低全因死亡率已成为研究焦点。对于病态肥胖病人的治疗，目前减重治疗包括生活方式(膳食和体育运动)调整、内科药物及外科手术治疗等多种手段。研究证实，非手术治疗方法一般可减少肥胖病人5%～10%的体重，并可在一定程度上改善其健康状况，但对于大部分病态肥胖病人治疗效果有限，且极容易反弹[5-6]。因此，对于该类病人，多学科管理下的减重手术是减轻体重、减少并发症、延长寿命、提高生活质量的唯一长期有效的治疗措施[7]。

计量分析是目前文献计量学、科学计量学和网络计量学中最活跃的研究领域之一，在期刊评价、科研效绩评价、图书馆文献资源配置和信息服务、科技管理以及学科建设等领域得到越来越广泛的应用[8-10]。本文对Web of Science数据库1998-2017年所收录的19 307篇减重手术相关SCI论文进行了文献计量学统计分析，了解目前该领域的研究现状和预测未来的研究热点。

对象与方法

本文通过检索词“bariatric surgery”“metabolic surgery”“weight loss surgery”对Web of Science数据库在1998-2017年所收录的减重手术相关的SCI论文进行了文献计量学统计分析，所有杂志期刊的5年影响因子均通过查询引文报告数据库(Journal Citation Reports)获得。总共19 307篇SCI引文被检索到，统计过去20年内平均每年发表论文数量、论文页数、引用文献数、被引次数、平均每年参与减重手术研究的国家数量，以及发表减重手术相关论文量排名前20名的杂志，累计出现数量排名前37位的关键词，通过对其基本特征及变化趋势的分析，了解目前该领域的研究现状和预测未来的研究热点。

结 果

过去20年内每年发表减重手术相关的SCI论文的一般特征见表1。平均页数无明显增加趋势，波动在4.9～6.5页，平均为5.8页。平均每篇论文引用的参考文献的数量呈增加趋势，从1998年的8.1条增加到2017年的31.2条。每篇论文的平均被引次数与发表时间呈明显的负相关，发表时间越长，被引机会越大。参与减重手术相关研究的国家明显增加，从1998年的7个增加到2017年的63个，截至2017年年底，总共有71个国家在过去20年发表过减重手术相关的SCI论文。平均每年发表的SCI论文数量呈明显增加趋势，1998年年发表文章量为27篇，2017年年发表文章量增加到2 820篇。除此之外，减重手术相关论文年累计发表量在2003年之前呈现线性增长，而在2003年之后呈指数增长[Y=72.1X-66.9(1998-2002年);Y=169.4e0.2511x(2003-2017年)，见图1]。

表1 减重手术相关引文的一般特征

图1 减重手术相关文章累计发表量

发表减重手术相关论文数量排名前20名的杂志期刊见表2。“Obesity Surgery”杂志累计发表论文量4 993篇，占所有发表论文量的25.9%。“Surgery for Obesity and Related Diseases”和“Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques”发表相关论文量仅次于“Obesity Surgery”，分别占所有发表论文量的7.8%和2.0%，而值得注意的是上述发表论文量排名前3位的杂志在过去5年内平均影响因子分别为3.386、3.848、3.499，揭示了减重代谢手术在治疗肥胖相关疾病中的突出价值。进一步将这20个杂志进行分类发现，3个(15%)杂志属于营养学，5个(25%)属于内分泌及代谢病学，4个(20%)属于胃肠及肝病学，8个(40%)属于手术学，还有1个杂志属于多学科，这揭示了目前参与减重手术研究的一些相关学科，包括营养科、内分泌科、消化内科及外科等。

表2 过去20年内发表减重手术相关论文总量排前20名的杂志

减重手术相关论文累计出现数量排名前37名的关键词特征见表3。“Roux-en-Y胃旁路手术”“病态肥胖”“腹腔镜手术”“2型糖尿病”“袖状胃切除术”“可调节胃束带术”“脂肪肝”“并发症”“高血压”“睡眠呼吸暂停综合征”“瘦素”等关键词的变化趋势有助于揭露目前减重手术研究现状及未来的研究热点。

讨 论

20世纪50年代，在短肠综合征的启发下，人们开始尝试通过空肠-回肠旁路手术及空肠-结肠转流术来治疗重度肥胖病人[11-12]。尽管通过缩短小肠的长度诱导消化不良，减少机体能量吸收，可以有效降低肥胖病人体重，但是由于盲袢导致病人腹胀及细菌过度生长等可引起一系列术后并发症，例如腹泻、夜盲症、骨质疏松、肾结石、蛋白质能量营养不良甚至肝衰竭等均有较高的发病率，至20世纪70年代中期上述手术方式逐渐被淘汰。现代减重手术始于针对胃溃疡手术病人的临床观察。20世纪60年代Mason等[13]发现针对消化性溃疡病人行胃大部切除术后病人体重明显下降，因此他们按照毕Ⅰ和Ⅱ式的方法行胃空肠吻合术。为防止胆汁反流，至20世纪70年代又将手术方式改为胃转流术及Roux-en-Y吻合[14]。之后各种改进的胃限制性手术相继出现，至80年代胃成形术又进一步改进为垂直绑带胃成形术(vertical banded gastroplasty，VBG)[15]。然而，VBG的长期减重效果并不理想，随机对照研究[16]显示：Roux-en-Y胃旁路术(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)优于VBG。故RYGB逐渐成为20世纪90年代减重外科的主流术式。针对RYGB限制摄入、胆汁胰液与胃液分离的现象，吸收不良联合胃限制性手术的治疗方案随之出现。1979年Scopinaro等[17]率先设计了胃部分切除，并且联合胆胰分流手术(biliopancreatic diversion，BPD)，将摄入的营养与胆汁及胰液在小肠的远端混合。在此基础上，Hess等[18]于1988年改良了BPD，设计了十二指肠转流术(duodenal switch，DS)。与BPD相比，DS可以预防胃溃疡、增加对胃容量的限制以及减少倾倒综合征的发生。为简化手术过程，1986年Kuzmak等[19]改进和完善了胃束带术，设计了可调节胃束带术(adjustable gastric banding，AGB)。但是长期临床观察提示，AGB的并发症、减重失败率和再手术率较高，目前选择AGB术式相对较少。20世纪90年代，为降低超级肥胖症病人手术风险，在行RYGB或BPD前先期行袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)，病人适当减重后再行进一步的减肥术式。然而研究显示，SG后约70%的超级肥胖病人并不需要再行第二步手术[20]。此后，SG逐渐作为独立减重术式并受到重视。随着对肥胖症认识的深入以及微创技术的进步，临床上不断出现创新性手术：胆胰转流十二指肠转位术(biliopancreatic diversion and duodenal switch，BPDDS)、胆胰转流十二指肠-空肠旷置联合迷走神经干切断术、腹腔镜袖状胃切除术、十二指肠空肠旁路术(Duodenal-jejunal bypass，DJB)和胃大弯折叠术(plication)等，以及结合两种以上术式的新手术方案，例如：SG+DJB、胃大弯折叠术+绑带术和SG+绑带术等。随着临床研究的不断深入，更多的新术式相继涌现。

近年来减重手术的适应证不断扩大，由最初的针对单纯性重度肥胖逐渐转为治疗代谢障碍性疾病的一种有效治疗方法。2018年，Peterli等[21]总结了瑞士112例行减重手术病人的资料，其术前合并2型糖尿病者为25.7%、血脂异常67.3%、高血压62.6%、OSA 47.7%、骨关节痛59.4%，其中101例病人完成术后5年随访，缓解率分别是：T2DM 61.5%，血脂异常42.6%，高血压63.4%，OSA 45.8%，骨关节痛55.0%。同年，Salminen等[22]针对芬兰人的研究显示，纳入的121例腹腔镜袖状胃切除病人中，合并T2DM者43.0%，血脂异常32.2%，高血压68.6%，最终纳入分析的有98例。腹腔镜袖状胃切除术术后1、3、5年T2DM 的缓解率分别为40.0%、45.6%、36.6%;术后5年血脂异常缓解率47%，高血压缓解率是29%。

袖状胃切除术及减重手术缓解肥胖相关代谢性疾病的机制将成为减重手术未来的研究热点。