琼海地区尿路感染病原菌分布及耐药性分析

陈映 王会玉 黄壮福

【摘要】目的 了解琼海地區尿路感染病原菌的分布特点，分析其对常见抗菌药物的耐药性，为临床合理用药提供依据。方法 收集琼海地区2家三级医院的17 364例尿液标本，对病原菌培养阳性标本进行菌种鉴定及药物敏感度试验，分析病原菌的分布特点及对常见抗菌药物的耐药性。结果 共检出尿路感染病原菌2 292株，剔除同一患者的重复菌株后为1 945株。病原菌主要来源于泌尿外科、神经外科、肾内科、骨科等，患者多为50 ～ 90岁的中老年人（76.1%），其中71 ～ 80岁的老年人比例最高。其中革兰阴性菌1 153株（59.3%）、革兰阳性菌531株（27.3%）、真菌261株（13.4%）。排名前5位的病原菌分别是大肠埃希菌（33.8%）、粪肠球菌（13.2%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）、白色假丝酵母菌（5.0%）、铜绿假单胞菌（4.9%）。肠杆菌科细菌中，大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率最高，达84.1%，其对常用抗菌药物复方磺胺甲唑、环丙沙星、头孢曲松钠、头孢唑啉钠、左氧氟沙星的耐药率均超过50%。肺炎克雷伯菌对复方磺胺甲唑和头孢唑啉钠的耐药率最高，均为47.9%。奇异变形杆菌对呋喃妥因的耐药率最高，达95.7%。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的耐药率较低，对常见抗菌药物均较敏感。粪肠球菌和屎肠球菌对利奈唑胺的非敏感率分别为5.2%和3.6%。溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率分别为89.1%、74.4%和26.5%。白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌对伊曲康唑的非敏感率分别为13.4%、36.7%、38.1%。结论 引起感染的主要革兰阴性菌为大肠埃希菌，革兰阳性菌为粪肠球菌，真菌为白色假丝酵母菌。尿路感染病原菌对常见抗菌药物耐药严重，临床医师应重视尿液的细菌培养结果，避免滥用抗菌药物。

【关键词】尿路感染;抗菌药物;耐药性

【Abstract】Objective To investigate the pathogen distribution of urinary tract infection in Qionghai and analyze the drug resistance towards common antibacterial drugs， aiming to provide evidence for rational use of drugs in clinical practice.  Methods A total of 17 364 urine specimens were collected from two tertiary hospitals in Qionghai. The specimens with positive pathogens were subject to bacterial identification and drug susceptibility test. The distribution characteristics of pathogenic bacteria and the drug resistance to common antibacterial drugs were analyzed.  Results A total of 2 292 strains of pathogenic bacteria were detected and 1 945 strains were finally obtained after eliminating the repeated strains from the same patient. The pathogenic bacteria mainly originated from Department of Urology， Neurosurgery， Nephrology and Orthopeadics， etc. A majority of the patients were aged 50-90 years （76.1%） with the highest percentage in those aged 71-80 years. Among the isolated strains， 1 153 （59.3%） strains were gram-negative bacteria， 531 （27.3%） gram-positive bacteria and 261 （13.4%） fungi. The top five pathogens were Escherichia coli （33.8%）， Enterococcus faecalis （13.2%）， Klebsiella pneumoniae （6.1%）， Candida albicans （5.0%） and Pseudomonas aeruginosa （4.9%）. Among Enterobacteriaceae bacteria， Escherichia coli yielded the highest drug resistance rate to ampicillin up to 84.1%， and the drug resistance rate to common antibacterial drugs， such as compound sulfamethoxazole， ciprofloxacin， ceftriaxone sodium， cefazolin sodium and levofloxacin exceeded 50%. Klebsiella pneumoniae showed the highest drug resistance rate to compound sulfamethoxazole and cefazolin sodium up to 47.9%. The drug resistance rate of Proteus mirabilis to nitrofurantoin was the highest， reaching 95.7%. Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii had relatively low drug resistance rates and were sensitive to common antibacterial drugs. The insensitive rates of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to linezolid were 5.2% and 3.6%. The drug resistance rates of Staphylococcus haemolyticus， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus towards oxacillin were 89.1%， 74.4% and 26.5%， respectively. The non-sensitive rates of Candida albicans， Candida glabrata and Candida tropicalis to itraconazole were 13.4%， 36.7% and 38.1%， respectively.  Conclusions Among the pathogens inducing urinary tract infection， the main gram-negative bacterium is Escherichia coli， the primary gram-positive bacterium is Enterococcus faecalis and the major fungus is Candida albicans. The pathogens related to urinary tract infection are highly resistant to common antimicrobial drugs. Clinicians should attach importance to the bacterial culture of urine samples to avoid the abuse of antibiotics.

【Key words】Urinary tract infection;Antibacterial drug;Drug resistance

尿路感染是病原微生物引起肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称[1]。尿路感染是常见的感染性疾病，在医院内感染中居第2位，仅次于呼吸道感染[2]。近年由于抗菌药物的广泛应用和侵入性操作的不规范运用导致尿路感染的病原菌种类在不同地区和不同人群中不断变化，细菌对常见抗菌药物的耐药性也有所不同，导致尿路感染的治疗难度增大，因此了解各地区尿路感染的病原菌种类及其对常用抗菌药物的耐药性对于指导临床合理用药尤为重要。本研究选取琼海地区2家三级医院2015 ～ 2017年尿路感染患者尿液标本进行调查分析，旨在为临床合理选择抗菌药物提供参考依据，现报告如下。

对象与方法

一、标本来源

选择2015年1月至2017年12月在琼海市人民医院和琼海市中医院就诊的疑似泌尿生殖道感染住院或门诊患者，收集其中段尿或导管尿标本。

二、检测方法

按《全国临床检验操作规程》（第3版）操作：使用1 μl定量接种环接种尿液于血平板和麦康凯平板上，37 ℃培养18 ～ 24 h，同时进行菌落计数，以革兰阳性球菌计数≥104 cfu/ml或革兰阴性杆菌计数≥105 cfu/ml或真菌计数≥105 cfu/ml判为阳性，对阳性菌株进行鉴定和药物敏感度试验（药敏试验）。尿液培养所用平板购自郑州安图生物科技有限公司，细菌鉴定和药敏试验均采用生物梅里埃公司VITEK-2COMPACT的全自动细菌鉴定和药敏分析仪，真菌药敏试验采用生物梅里埃公司的ATBFUNGUS3，结果均按说明书进行判断。

三、质控菌株和药敏标准

以大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、粪肠球菌（ATCC29212）、克柔假丝酵母菌（ATCC-6258）、阴沟肠杆菌（ATCC700327）、铅黄肠球菌（ATCC700323）、白色假丝酵母菌（ATCC14053）等作为质控菌株，其分别来自卫生部临检中心和温州康泰生物科技有限公司。细菌的药敏折点判断采用美国临床实验室标准化委员会CLSI2014版标准。

四、统计学处理

采用WHONET 5.4对所有数据进行统计分析。计数资料以率或构成比表示。

结果

一、尿路感染病原菌的分布情况

3年中共从17 364例尿液培养标本中分离出2 292株阳性菌株，阳性率为13.2%，剔除同一患者的重复菌株后为1 945株，阳性率为11.2%。排名前5位的病原菌依次是大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、白色假丝酵母菌、铜绿假单胞菌，见表1。

二、尿路感染病原菌的科室来源和患者性别、年龄分布

1. 科室来源分布

尿路感染的病原菌主要来源于泌尿外科（33.3%）、神经外科（9.5%）、肾内科（8.7%）、骨科 （7.5%），见表2。

（51.2%）， 患者多见于50岁以上的中老年人（76.1%），以71 ～ 80岁者比例（24.3%）最高，见表3。

三、尿路感染的主要病原菌对常见抗菌药物的药敏试验结果分析

1. 主要革兰阴性菌

尿路感染的主要肠杆菌科细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌，主要非发酵细菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。肠杆菌科细菌中，大肠埃希菌对氨苄西林钠的耐药率最高，达84.1%，其对常用抗菌药物复方磺胺甲唑、环丙沙星、头孢曲松钠、头孢唑啉钠、左氧氟沙星的耐药率均超过50%。肺炎克雷伯菌对复方磺胺甲唑和头孢唑啉钠的耐药率最高，均为47.9%。奇异变形杆菌对呋喃妥因的耐药率最高，达95.7%，其次为复方磺胺甲唑和氨苄西林钠，分别为48.4%和45.2%。3种肠杆菌科细菌对阿米卡星、厄他培南、哌拉西林钠他唑巴坦、头孢替坦、亚胺培南较敏感，见表4。2种非发酵细菌的耐药率较低，对常见抗菌药物均较敏感，见表5。

2. 主要革蘭阳性菌

尿路感染的主要革兰阳性菌是粪肠球菌、屎肠球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。粪肠球菌对四环素的耐药率高达91.7%，对红霉素的耐药率达71.3%;屎肠球菌对莫西沙星、青霉素、氨苄西林、四环素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均超过80%;粪肠球菌和屎肠球菌对利奈唑胺的非敏感率分别为5.2%和3.6%，2种肠球菌对利奈唑胺、替加环素、万古霉素较敏感，见表6。3种葡萄球菌中，溶血葡萄球菌对苯唑西林、红霉素、克林霉素、青霉素、左氧氟沙星的耐药率均达80%以上;表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率最高，达92.3%;金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率达85.3%;溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率分别为89.1%、74.4%和26.5%;未发现对利奈唑胺、替加环素、万古霉素耐药的葡萄球菌，见表7。

3.主要真菌

尿路感染的主要真菌有白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌，其对伊曲康唑的非敏感率分别为13.4%、36.7%和38.1%，见表8。

讨论

本研究在2015 ～ 2017年共检出尿路感染病原菌2 292株，剔除同一患者的重复菌株后为1 945株。其中革兰阴性菌1 153株（59.3%）、革兰阳性菌531株（27.3%）、真菌261株（13.4%）。革兰阴性菌以大肠埃希菌（33.8%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）、铜绿假单胞菌（4.9%）、奇异变形杆菌（3.2%）、鲍曼不动杆菌（2.4%）居多。革兰阳性菌以粪肠球菌（13.2%）、屎肠球菌（2.9%）、溶血葡萄球菌（2.4%）、表皮葡萄球菌（2.0%）、金黄色葡萄球菌（1.7%）居多。真菌以白色假丝酵母菌（5.0%）、光滑假丝酵母菌（3.0%）、热带假丝酵母菌（2.7%）居多。病原菌主要来源于泌尿外科、神经外科、肾内科、骨科等，患者多为50 ～ 90岁的中老年人，其中71 ～ 80岁的老年人比例（24.3%）最高。可能是因为老年人的免疫力较低、基础疾病较多、长期不规范使用抗菌药物及长期住院卧床等，更容易发生尿路感染[3]。在感染患者中，女性略多于男性，可能是女性生理结构特点的原因，所以较男性更容易发生尿路感染[4-6]。

本研究中，大肠埃希菌为尿路感染最多见的革兰阴性菌，粪肠球菌是最常见的革兰阳性菌。这可能是机体免疫力低下时，肠道的正常菌群由于寄居部位的改变而导致泌尿系统的感染[7]。大肠埃希菌作为尿路感染的主要革兰阴性菌，对三代头孢菌素、氨基糖苷类药物及喹诺酮类药物有较高耐药率，肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对阿米卡星、三四代头孢菌素以及亚胺培南的耐药率比较低，与既往报道一致[8]。尿路奇异变形杆菌感染具有反复性、持久性和难治性的特点，应引起临床医师的重视[9]。本研究中产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的比例分别是60.4%、42.9%，大肠埃希菌对碳青霉烯类药物亚胺培南的耐药率为0.3%，肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率为5.1%，此类细菌感染推荐首选碳青霉烯类药物治疗。本研究中，呋喃妥因对大肠埃希菌的敏感率达到86.4%，其有给药方便、廉价、在泌尿系中有较高的药物浓度特点，因而推荐临床医师在发生大肠埃希菌的尿路感染中使用。铜绿假单胞菌存在容易定植、变异、易获得耐药性以及一旦感染难以清除的特点，应该引起临床医师的重视。本研究中，铜绿假单胞菌在尿路感染的病原菌中排名第5，对各种抗菌药物的耐药率较低，对环丙沙星、美罗培南、哌拉西林钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南这些临床常用抗菌药物的敏感率均大于85.0%，与国内王毅等[10]报道的较高耐药率不一致，这是否与地区差异有关仍有待进一步探讨。本研究的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物美罗培南的耐药率达到21.4%，其原因可能是鲍曼不动杆菌易产生水解酶而导致耐药，所以建议临床医师应该根据药敏结果选择抗菌药物，避免滥用。

本研究未发现耐万古霉素和替加环素的肠球菌，但发现粪肠球菌和屎肠球菌对利奈唑胺的非敏感率分别为5.2%和3.6%。其耐药机制可能与肠球菌23S rRNA突变，从而引起利奈唑胺对核糖体亲和力降低，产生耐药性有关[11]。粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、呋喃妥因等药物的敏感率很高，均达到90%以上，而屎肠球菌对大部分抗菌药物的耐药率高于粪肠球菌，推荐临床医师在治疗屎肠球菌的尿路感染时首选万古霉素、利奈唑胺、替加环素、奎奴普丁/达福普汀等药物。本研究还显示，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率分别为89.1%、74.4%、26.5%。引起尿路感染的病原菌中，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌比金黄色葡萄球菌更为多见，有可能是介入治疗、有创性操作和免疫抑制药的不规范使用，导致机体的正常菌群发生逆行感染[12]。本研究未发现对奎奴普丁/达福普汀、呋喃妥因、利奈唑胺、替加环素、万古霉素耐药的葡萄球菌，因此对单纯的下尿路葡萄球菌感染推荐使用呋喃妥因治疗。

本研究显示，琼海地区泌尿系真菌感染主要为白色假丝酵母菌（5.0%）、光滑假丝酵母菌（3.0%）、热带假丝酵母菌（2.7%）。这3种真菌对氟康唑的敏感率分别为98.9%、89.8%、92.3%;对伏立康唑的敏感率分别为100.0%、98.1%、95.6%。光滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌对伊曲康唑的中介率大于25.0%，耐药率分别为6.1%和9.5%。白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌主要来源于ICU、泌尿外科，可能是ICU患者长期卧床、大量使用广谱抗菌药物、免疫抑制药、激素以及置留导尿管而引起的医源性感染，泌尿外科的有创性手术操作也是引起真菌感染的重要原因[13-14]。

综上所述，琼海地区尿路感染的主要病原菌为大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、白色假丝酵母菌、铜绿假单胞菌。鉴于尿路感染病原菌耐药情况日益严重以及存在地区差异性，建议临床医师对尿路感染患者进行细菌培养和抗菌药物药敏试验，合理选择抗菌药物，避免耐药菌株的不断产生和传播。

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（收稿日期：2018-05-29）

（本文编辑：林燕薇）