腹腔镜下前列腺癌根治术的应用进展

郑伟

【摘要】 前列腺癌是临床男性常见的恶性肿瘤，死亡率高，我国发病率逐年升高。前列腺癌生物学行为差异较大，惰性和侵袭性较高，治疗方法也不同，腹腔镜下前列腺癌根治术（LRP）能够达到根治目的，但是前列腺解剖具有复杂性和变异性，增加了术后并发症。结合相关文献及临床手术经验，本文对LRP适应证与禁忌证、手术方式、入路方法、单孔腹腔镜手术（LESS）、手助腹腔镜手术（HALS）、机器人辅助下根治术（RALP）、经自然腔道内镜技术（NOTES）、LRP解剖方法、预防并发症等进行综述，以便为今后提高列腺癌根治术效果、延长患者生存期、提高生存质量提供参考。

【关键词】 腹腔镜; 前列腺肿瘤; 前列腺癌根治术; 应用进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）06-0-03

腹腔镜下前列腺癌根治术（LRP）具有创伤小、出血少、美观、操作精细、视野清晰、术后恢复快、花费低等、控尿功能及勃起功能好等优点，在临床已广泛开展[1]。LRP操作空间更小、操作难度更大，C02气腹刺激隔膜，术后可出现多种并发症，术中需仔细操作，行盆腔扩大淋巴结清扫术，保留尿道及相关肌肉结构，保留NVB和神经血管束技术，配合放疗或内分泌治疗，能够达到根治目的，减少并发症，改善预后，提高患者生活质量。

1 适应证与禁忌证

LRP适应证与开腹根治术（ORP）相同，适应证为：（1）肿瘤早期，临床分期≤T2c，Gleason评分≤7分，PSA≤20 ng/ml;

（2）预期寿命≥10岁。（3）身体能够耐受手术，无重大器官严重疾病[2]。禁忌证为：（1）存在严重心脑肺疾病。（2）凝血功能障碍疾病。（3）预期寿命<10岁。（4）存在远处淋巴结转移或骨转移者[3]。在实际临床中可适当调整禁忌证，对于高危患者，常用放疗及内分泌治疗后再行LRP，可减少肿瘤体积，降低分期，减少切缘阳性率，不增加手术难度及并发症，提高生存期[4]。

2 手术方式

标准腹腔镜手术（SLAS），直径一般5～12 mm，在电视显像系统监视下操作，前列腺癌根治术（LRP）传统术式主要有经腹腔入路（TLRP）和经腹膜后入路（ELRP）两种[5]。陈达等[6]概括了LRP新技术，主要包括单孔腹腔镜技术（LESS）及机器人辅助腹腔镜手术（RALP）、手助腹腔镜手术（HALS）及经自然腔道内镜技术（NOTES）。

2.1 经腹腔入路

经腹腔入路（TLRP）：（1）患者全麻，取头高脚低平卧位，下肢分开;脐上1 cm及脐下左侧置入12 mm Trocar，以Trocar穿刺，建立操作通道，调整好CO2气腹，设置压力12～14 mm Hg，过低影响术野，过高则影响血流动力学，易发生高碳酸血症，气流量5 L/min。（2）切开腹膜，游离精囊及输精管，切开Denonvilliers筋膜，分离出膀胱后间隙[7]。（3）显露病打开盆内筋膜，切断耻骨韧带，离断背深静脉复合体，双极电凝止血。

（4）外拉导尿管，离断尿道膀胱连接。（5）前列腺两侧分离，周围血管蒂切断，尽可能保留血管神经束并。（6）前列腺尖部分离，切开尿道前壁，切断前列腺直肠肌[8]。（7）尿道膀胱吻合，以双3-0可吸收缝合针连续缝合，插入20F三腔导尿管后于该处打结。固定尿管气囊，向膀胱内注入液体，放置引流管，拔出Trocar，取出标本[9]。经腹腔途径则相对操作空间大，解剖标志清晰，但易发生肠粘连及腹腔脏器损伤，赵峥等[10]提出对于高危患者可优先选用TLRP，以便行淋巴结清扫。

2.2 经腹膜后入路

经腹膜后入路（ELRP）与TLRP区别在Trocar穿刺的部位及方式。患者取平卧位，经脐下缘下腹正中切口3.0 cm，逐层分离，钝性分开腹膜外脂肪，以手套填入间隙，缓慢充气至出现该间隙，置入12 mm Trocar，并按上述TLRP中的Trocar置入方式安置好剩余4個Trocar后，按上述方式开始手术[11]。ELRP操作在腹膜外间隙内，进入术野迅速，对腹腔脏器干扰小，手术时间短，损伤膀胱、输尿管及直肠概率低，术后恢复快，尤其适合肥胖、腹部手术史、腹股沟疝患者。但操作空间较小，解剖标志不明显[12]。

2.3 单孔腹腔镜技术

单孔腹腔镜技术（LESS）：全麻后摆好体位，在脐下缘正中做一纵行切口4 cm，逐层切开，置于Quadport内、外环与腹腔内外侧，拉紧袖套，建立操作通道，继续顺行Moutsouris式。LESS为操作单孔及器械不同，手术器械需备专用，器械经同一通道进入体腔，操作空间较小，易出现器械间碰撞，穿刺孔较多，增加了出血、内脏损伤的发生率，费用较高，而且影响美观。目前LESS尚处于初始阶段[13]。

2.4 机器人辅助腹腔镜手术

机器人辅助腹腔镜手术（RALP）：（1）体位见ELRP。（2）建立通道。于脐上1～2 cm置入12 mm进境孔道;距进境孔道8 cm处建立第一操作孔道，置入Trocar;脐与左髂前上棘连线置入同上第二操作道;距8 cm建立第三操作通道;建立辅助通道[14]。（3）切开盆腹膜及盆内筋膜，向下游离，显露背深静脉复合体。（4）缝合背深静脉复合体。（5）离断膀胱颈部。（6）切开迪氏筋膜，显露输精管、精囊。（7）前列腺后外侧的血管神经束保留，不会损伤勃起神经[15]。（8）离断前列腺尖部。（9）吻合膀胱颈尿道。（10）标本取出，置入引流管，缝合切口。机器人系统操作可像人手一样自由转动，精细灵敏的钳抓、分离、缝合等，灵活度高，术中操作精确，稳定性更高，实现远程控制，学习曲线短，徐汉江等[16]发现手术时间短，但因其费用高昂处于起步阶段。

2.5 手助腹腔镜技术

手助腹腔镜技术（HALS）：在普通腔镜上增加防漏气的手助套袖设备，其联合了腹腔镜手术和开放手术的优点，术者的手触觉灵敏、动作灵巧，能够轻松分离、切割、缝扎等操作，提高了手术效果，适用于标准腹腔镜下较难完成的手术[17]。

2.6 經自然腔道技术

经自然腔道技术（NOTES）：是经人体阴道、胃、结肠、膀胱等自然腔道施术的术式，体表无切口。经阴道NOTES能够清晰解剖结构，标本取出顺利，而且可应用可弯曲手术器械，不足之处是无菌条件较差，仅限于女性患者;经膀胱NOTES，无菌条件佳，但标本取出困难[18]。NOTES操作要求较高，仍处于起步阶段。

3 解剖方法

手术空间较狭窄，重要结构较多，易发生副损伤，清楚掌握解剖结构对减少术后并发症具有重要意义[19]。（1）仔细游离前列腺，勿损伤周围结构;仔细剥离肛提肌筋膜，避免损伤引发排便障碍。（2）紧贴精囊表面锐性分离，减少盆丛及分支的损伤，保护性功能及控尿功能。在前列腺后正中稍偏外侧锐性切开Denonvilliers筋膜前层，剥离神经血管束，可以最大程度地保留神经血管束。（3）结合穿刺病理和术前MRI结果，朱耀等[20]认为充分评估肿瘤部位可减少肿瘤切缘阳性率;基底部肿瘤应完整切除前列腺基底;尖部肿瘤术中应完整切除前列腺包膜。（4）早期患者部分前列腺与周围组织水肿、粘连，术中需要紧贴精囊或周围组织解剖，仔细暴露膀胱颈部，吻合时缩紧膀胱口[21]。行根治性切除及扩大淋巴结清扫术，可延长生存时间。（5）高危前列腺癌具有较高侵袭性，部分患者已经出现了淋巴结转移或微转移病灶，应扩大盆腔淋巴结清扫，清除转移病灶，并且便于确定肿瘤分期，为下一步治疗提供依据[22]。多途径的综合治疗能够提高治疗效果[23]。

4 LRP并发症

出血、直肠损伤为术中常见并发症;尿失禁、尿漏、阴茎勃起功能障碍、膀胱吻合口狭窄等为术后常见并发症[24]。（1）术中出血：盆腔内血供丰富，清扫淋巴结易损伤髂血管，分离筋膜易撕裂血管及背深静脉复合体出血，影响手术视野。处理好前列腺尖部阴茎背深静脉复合体是预防大出血的关键，术中先按解剖层次游离出背深静脉复合体，避免切开盆筋膜时误伤血管，离前列腺包膜太近容易引起出血，损伤血管或在缝合时出血，可用双极电凝止血，勿用双极电凝反复止血，提高气腹压至20 mm Hg止血或纱布压迫止血，缝合结扎，减少手术出血量。RALP术中出血明显减少[25]。（2）直肠损伤：发生率0.5%～9.0%，导致肠瘘等严重并发症，应及时发现并做相应的修补，罗勇等[26]发现术后恢复快。（3）肠瘘：术后及时处理，避免继发感染。（4）吻合口漏及狭窄：因尿道膀胱吻合复杂，常规腔镜吻合角度有一定限制，术后易发生吻合口漏和狭窄。RALP器械臂可同时向7个方向自由运动，此并发症发生率相对降低;单针连续缝合吻合确切，丁炜宏等[27]认为不增加吻合口狭窄的风险。（5）尿控功能：主要是尿道括约肌的损伤引起术后尿失禁，一旦术中连接膀胱颈的一段后尿道括约肌受损或尿道周围神经受损，尿道压力降低，导致尿失禁的发生。术中精确地辨认膀胱颈与前列腺连接部、前列腺尖部等，尽量保留完整的膀胱颈组织，充分显露膀胱颈结构再予离断;仔细分离尖部，清晰暴露后尿道，长度足够保留，缝合膀胱颈后尿道，均匀进、出针，避免尿道撕脱。马潞林等[28]发现术后的盆底功能训练可促进尿控功能恢复。（6）性功能：主要与神经血管束内的神经纤维有无损伤相关，游离前列腺侧后缘时，提起精囊，紧贴前列腺剪开前列腺侧后韧带，用钛夹夹闭可以保护神经血管束。烈奎等[29]认为早期患者在前列腺筋膜与前列腺包膜之间分离行筋膜内切除，有利于术后勃起及控尿功能的恢复。

综上所述，腹腔镜下前列腺癌根治术，视野开阔，能够更清晰、更精确地识别解剖结构，提供准确的分期，选择合理的术式，扩大盆腔淋巴结清扫范围，安全、微创、有效、经济、手术时间短、出血量少、中转开腹率低，术中精细操作，可有效减少及避免神经损伤及并发症的发生，提高根治效果，延长生存期与生存质量，有更广泛的应用前景。

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