男性直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜的优势探讨

欧辉　劳景茂　邓伟

【摘要】 目的：探讨直肠癌患者实施腹腔镜根治术中保留Denonvilliers筋膜的优势。方法：选取笔者所在医院收治的直肠癌患者120例，均行腹腔镜下根治术，术中成功保留了Denonvilliers筋膜为试验组，由于病灶或自身情况，无法保留筋膜为对照组，各60例，对比两组患者疗效，观察两组患者的排尿恢復情况及性功能。结果：试验组手术时间、术中平均出血量、术后肛门排气时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组排尿功能障碍、勃起功能障碍、射精功能障碍发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：行直肠癌微创介入术时，保留Denonvilliers筋膜，优势明显，不仅能够根治肿瘤，还能更好地保护盆腔自主神经，降低男性患者排尿和性功能障碍发生率，提高生活质量。

【关键词】 腹腔镜; 直肠癌根治术; Denonvilliers筋膜; 排尿; 性功能

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.012 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）06-00-03.

直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，易复发及转移，死亡率高，发病率逐年上升并有低龄化发展趋势。临床以手术治疗为主，腹腔镜下直肠癌根治术具有操作时间短、创口小、出血量少等优点[1]，排尿及性功能障碍是术后常见的并发症。目前临床在根治肿瘤的同时，常常保留Denonvilliers筋膜，在术中保肛、最大限度地保留盆腔自主神经，改善患者的预后。本文对直肠癌男性患者实施腹腔镜下根治术，同时保留Denonvilliers筋膜，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年3月-2018年3月在笔者所在医院接受腹腔镜下直肠癌根治术120例男性患者，均经内镜活检或病理确诊为直肠癌。年龄32～72岁，平均（51.26±6.71）岁;Ducks分期：A37例，B51例，C32例;病程3 d～2年，平均（1.22±0.45）年。入选标准：经医院伦理委员会批准，心肺肝肾功能正常;水电解质平衡;无凝血功能障碍;无其他类型肿瘤;术前膀胱括约肌收缩及勃起、射精功能正常。排除肿瘤转移、并发急性肠梗阻、穿孔、尿失禁或精神类疾病者。术中保留Denonvilliers筋膜60例为试验组，未保留筋膜60例为对照组，两组病例年龄、Ducks分期、肿瘤直径、肿瘤距肛缘距离、病程等比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

120例患者行全直肠系膜切除术（TME），实施气管插管全身麻醉，由同一组医师进行手术。取截石位，30°头低位，骶尾部适量垫高，建立人工气腹（压力12～14 mm Hg）。五孔操作法，行人工气腹压力，超声刀由乙状结肠右侧腹膜切入，切开右侧腹膜至返折处，切开乙状结肠系膜，分离出肠系膜下动脉及静脉，距肠系膜下动脉根部1.0 cm处结扎切断血管，切除淋巴结缔组织，分离后腹膜的疏松结缔组织，尽量保留。从左侧输进入，切开乙状结肠，显露左侧腹膜，完整分开肠系膜与腹膜;游离直肠，锐性分离下腹神经和骶前血管前方，切断尾骨韧带及侧面腹膜，直达盆底[2]。

1.2.1 试验组 分离Denonvilliers筋膜，由筋膜两叶间疏松间隙内向下剥离（即直肠前间隙），保证完整分离Denonvilliers筋膜，分离直肠前壁与精囊和前列腺直至盆底，完整分离直肠系膜，分离过程中充分保护表面神经丛，在肿瘤远端切断肠管，切除肠管，置入吻合器底钉座，吻合重建消化道，避免吻合后张力过大，检查密闭性，放置引流，关腹。两组的手术方法不同之处由肿瘤距肛缘距离决定[3]。

1.2.2 对照组 手术顺序及清扫淋巴范围同试验组，肿瘤接近或侵袭Denonvilliers筋膜，游离直肠前方，即前列腺后间隙，一并切除Denonvilliers筋膜。

1.3 观察指标

术后6个月随访。（1）排尿功能。Ⅰ级，自主排尿功能恢复正常;Ⅱ级，存在轻度障碍，残余尿量≤50 ml;Ⅲ级，中度障碍，残余尿量>50 ml;Ⅳ级，重度障碍，存在尿失禁。（2）性功能。①勃起功能：Ⅰ级，勃起功能正常;Ⅱ级，勃起功能下降，硬度下降;Ⅲ级，勃起功能丧失。②射精功能：Ⅰ级，射精功能正常，射精量正常;Ⅱ级，轻度障碍，出现逆行射精;Ⅲ级，无法射精[4]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验和Fisher精确检验法;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，排尿及性功能等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床手术情况

120例患者均手术顺利，无中转开腹。试验组手术时间、术中平均出血量、术后肛门排气时间均低于对照组（P<0.05），见表2。术后随访6个月，无输尿管、骶前神经损伤，腹腔、骶前大出血等副损伤。

2.2 两组术后排尿功能比较

试验组术后排尿功能优于对照组，且试验组排尿功能障碍发生率（11.67%）显著低于对照组（38.33%），差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组性功能比较

试验组术后勃起功能及射精功能均优于对照组，且试验组勃起功能障碍发生率（15.00）低于对照组（41.67%），射精功能障碍发生率（16.67%）低于对照组（43.33%），差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 生存分析

随访6个月，随访率100%，均无复发或转移，均生存。

3 讨论

临床手术治疗直肠癌患者的目标就是提高远期生存率，采取侧方淋巴结清扫和扩大直肠癌根治术等方法延长术后生存时间，但是创伤大，往往损伤部分神经导致术后并发症的，直肠癌术后发生排尿功能障碍率高达70%，勃起功能障碍率25%～100%，射精障碍发生率59%，严重影响患者术后的生活质量[5]。随着医疗技术的发展，现今的腔镜下直肠癌根治术既能保证根治，又能最大限度地提高生活质量，腹腔镜直肠癌根治术已经成为标准术式，能够有效分离腹膜、淋巴结节，保护大部分神经丛，通过对相应筋膜的保护，既能保证肿瘤的根治性，又可以大幅降低患者术后排尿和性功能障碍的发生率[6]，提高患者生活质量。

Denonvilliers筋膜位于直肠前方，覆盖在精囊腺和前列腺表面的一层结缔组织，紧贴精囊和前列腺外缘，在此布满了支配精囊腺和前列腺的神经以及滋养小血管，Denonvilliers筋膜的周遭血管直接供应前列腺及精囊，在切断的同时，往往会影响到后期血管供应，导致术中出血，极易损伤下腹下丛支配的神经及血管，导致神经损伤，乃至部分神经的连接，引起术后排尿和性功能障碍，因此在排除其癌病侵袭的前提下，对其充分保留是合理的[7]。但腹腔镜保留Denonvilliers筋膜手术操作有一定难度，其同精囊腺相连，结构复杂，分离过程中极易损伤精囊腺和前列腺的分支及相应的滋养血管，导致神经损伤[8]。

解剖研究发现，盆腔自主神经的核心是下腹下丛，位于直肠两侧，接受骶交感干的节后纤维和S2～4骶神经的副交感节前纤维组成[9-10]。盆筋膜脏层和壁层之间有薄层疏松网状结构，借助于腹腔镜的术野放大效应，紧贴直肠系膜分离进入筋膜，沿其向下方两侧进一步分离，必须保证精囊腺及前列腺的解剖学完整，男性骨盆腔操作空间小，腹腔镜操作精细，超声刀的热力损伤小，能保护细小的解剖结构，有利于保护血管及神经，更大限度地避免腹下神经损伤[11-12]。

本研究中，试验组排尿功能障碍、勃起功能障碍、射精功能障碍的发生率低于对照组（P<0.05），试验组保留了Denonvilliers筋膜，即保留了副交感神经功能，有助于保护排尿和射精功能，提高术后生活質量。两组患者随访6个月，随访率100%，均无复发或转移，均生存，生存率差异无统计学意义（P>0.05），故笔者认为，保留Denonvilliers筋膜并不影响肿瘤根治性和患者生存期。

综上所述，直肠癌根治术中保留Denonvilliers筋膜，具有明显优势，在根治肿瘤的前提下，能够保护男性患者盆腔自主神经，有效保护膀胱收缩及排尿功能，提高生活质量，操作简单、可行，值得临床推广。

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