改良经脐单孔与常规三孔腹腔镜微创胆囊切除术的临床比较

田锋　段宗贵　徐建军　许海

【摘要】 目的：比较改良经脐单孔与常规三孔腹腔镜微创胆囊切除术的临床疗效。方法：选取2016年1月-2018年1月笔者所在医院收治的46例胆囊疾病择期手术患者作为受试对象，按照入院顺序随机分为试验组和对照组各23例，分别行改良经脐单孔腹腔镜微创胆囊切除术与常规三孔腹腔镜微创胆囊切除术。比较两组患者手术并发症发生情况、围手术期参数（手术耗时、术中失血量、术后住院时间）、患者术后1 d和术后2 d切口疼痛程度及患者对切口满意程度的差异，记录术前、术后2 d血清炎性因子水平[白细胞计数（WBC）、中性粒细胞与淋巴细胞比例（NEU）、血清C反应蛋白（CRP）]变化。结果：两组患者术后均未出现胆道狭窄、腹腔感染、胆漏等并发症。试验组手术时长高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术中失血量、术后住院时间、术后1 d和术后2 d疼痛程度均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），切口满意程度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后2 d，两组患者血清WBC、NEU、CRP水平均高于术前，且试验组患者以上指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：改良经脐单孔与常规三孔腹腔镜微创胆囊切除术均安全可行，但改良经脐单孔有微创、出血少、美观、恢复快等优势，于患者预后更有利。

【关键词】 改良经脐单孔; 腹腔镜; 微创; 胆囊切除术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）03-00-03

胆囊良性病变包括胆囊息肉、胆囊结石，最常用的治疗方法是腹腔镜胆囊切除术，国内与国际学者均认可此法[1]。随着医疗技术的不断提高，临床中对腹腔镜手术的研究更加深入，微创技术也更加成熟，经脐入路内镜手术应势而生。其中经脐入路单孔腹腔镜技术已成为国内外最成熟的自然腔道内镜手术[2]。对此，笔者所在医院尝试采用改良的经脐单孔法进行腹腔镜下胆囊切除，并与常规三孔腹腔镜微创胆囊切除术进行对比，分析其优缺点及临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2018年1月笔者所在医院接诊的46例胆囊疾病择期手术患者为研究对象，按照入院顺序随机分为试验组（行改良经脐单孔腹腔镜微创胆囊切除术）和对照组（行常规三孔腹腔镜微创胆囊切除术）各23例。纳入标准：经CT与MRI检查确诊为胆囊息肉或胆囊结石者[3]。排除标准：（1）患胆囊恶性疾病者;（2）有上腹部手术史者;（3）有严重的急性炎性发作或其他严重心肺合并症者;（4）肿瘤及合并糖尿病史者;（5）肝功能异常者。两组患者性别、年龄、身体质量指数（BMI）、疾病种类等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。患者及家属对本研究知情同意。

1.2 方法

对照组行常规三孔腹腔镜微创胆囊切除术：术前检查与准备完成后，患者取头高脚底左侧卧位，手术床倾斜15°～30°，采用气管插管全身麻醉，分别于剑突下、脐周、右肋缘下取三个孔，置入腹腔镜观测胆囊及腹腔情况，留意穿刺点周边有无损伤，气腹压力维持在12～14 mm Hg;分离胆囊周围组织粘连，解剖分离出胆囊三角区，结扎并离断胆囊管与胆囊动脉，使用电钩将胆囊剥除，从剑突下穿刺点取出标本并送病理，胆囊床止血，保证创面与腹腔无活动性出血;腹腔镜直视下撤出器械，排空腹腔气体，缝合切口。

试验组行改良经脐单孔腹腔镜微创胆囊切除术：采用与对照组相同的术前准备、器械、手术体位、麻醉方法;于脐上缘做切长1 cm左右的弧形切口作为观察孔，置入10 mm Trocar，腹腔镜观测胆囊及腹腔情况，另外分别于脐环左右两侧做两个相距2.0～2.5 cm的操作孔，分别置入10 mm、5 mm Trocar，三孔呈倒“品”字;Trocar置入可弯曲的抓钳与电钩，使用Olympus远端可弯曲、可调节的10 mm、5 mm的高清电子腹腔镜;置入可弯曲、可加长的抓钳、电凝钩、分离钳;显露胆囊三角区结构，离断胆囊管、胆囊动脉，使用钩针缝线悬吊技术牵引胆囊，将其从胆囊床剥除，从脐孔取出胆囊送病理，清理创面、排气后缝合伤口。

1.3 指标检测方法

分别于术前、术后2 d抽取患者静脉血2 ml，加入EDTA·K2抗凝剂混合均匀，1 h内上机检测白细胞计数（WBC）及中性粒细胞与淋巴细胞比例（NEU）;同时取静脉血5 ml，放入促凝剂分离胶试管中，离心分离血清，1 h内上机检测血清C反应蛋白（CRP）水平。所有检测过程由同一名检验师完成，并严格按照标准检验流程操作。

1.4 观察指标

观察比较两组患者手术并发症发生情况、围手术期参数（手术耗时、术中失血量、术后住院时间）、患者术后1、2 d切口疼痛程度、患者对切口满意程度，记录术前、术后2 d血清炎性因子水平（WBC、NEU、CRP）变化。

1.5 评价标准

1.5.1 疼痛程度评分 采用视觉模拟评分法（VAS）对疼痛程度进行评分。于纸板上划10 cm长的直线，直线一端记为0分，另一端记为10分，分别表示无痛与最剧烈的疼痛，直线中间分值表示不同疼痛程度[4]。由患者根据对疼痛的感觉在横线上做标记，记录其分值。

1.5.2 切口满意度评分 评分项目包含切口大小和数量、疤痕愈合情况、术后疼痛情况、首次可离床时间、住院时间共五项，按照李克特量表打分，每项评分根据满意程度分为五个等级，得分分别为1～5分，分值越高表明满意程度越高，总分范围5～25分[5]。

1.6 统计学处理

采用统計学软件SPSS 17.0进行数据处理，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生情况

两组患者均未出现胆道狭窄、腹腔感染、胆漏等严重并发症。

2.2 两组患者围手术期参数比较

试验组手术时长明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组患者术中失血量与术后住院时间均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术后1、2 d疼痛程度比较

两组患者术后2 d疼痛程度均比术后1 d明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05），且试验组患者术后1、2 d切口疼痛程度均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者满意度评分比较

试验组患者满意程度评分为（20.38±5.27）分，高于对照组的（15.67±4.85）分，差异有统计学意义（t=3.154，P=0.003）。

2.5 两组患者血清炎性因子水平变化比较

术后2 d，两组患者血清WBC、NEU、CRP水平均高于术前，且试验组患者以上指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

腹腔镜手术作为一种新兴的微创手术方法，凭借其斑痕隐蔽、痛苦小、恢复快、感染率低的优势，成为未来外科手术方法的必然选择趋势[6]。随着近年来学科交叉融合及微创技术的日趋成熟，许多过去的开放性手术已经被腹腔镜手术取代[7]。目前临床中，腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性病变包括胆囊息肉、胆囊结石最常用的方法。腹腔镜胆囊切除术的发展经历四孔法、三孔法、两孔法的演变过程[8]，但依然难以达到腹壁无瘢痕的目的，因此单孔腹腔镜胆囊切除术已成为近年来的研究热点。

经脐单孔腹腔镜技术可实现腹壁无瘢痕，同时可降低手术风险和难度，减少因胃部、直肠、阴道等部位的损伤而产生的感染风险[9]，国内最早是在2008年由张忠涛等[10]首次成功实施第一例经脐单孔胆囊切除术，但因当时设备与技术尚未成熟，使用的手术器械较为复杂、反复使用性差、费用昂贵及一些技术问题，造成手术器械置入部位较集中，器械之间互相影响，影响视野且不利于解剖与手术部位的暴露，操作孔数目有限，无法通过脐孔穿刺进行手术部位或周围脏器的牵引，需额外从体表穿刺置入器械。对此，笔者针对传统的经脐单孔法腹腔镜胆囊切除术进行改良，于脐环上缘做一个长度为1 cm左右的弧形切口为观察孔，另外在脐环左右两侧做两个相距2.0～2.5 cm的操作孔，并使用可弯曲的电钩与抓钳，解决手术器械在腹腔内互相妨碍的难题，可尽量缩短手术时间，也使得手术操作空间相对增加，术者的操作难度相对降低;另外，我们采用钩针缝线悬吊技术，并配合使用可弯曲、可调节的抓钳等器械，可在一定程度上解决胆囊牵拉与胆囊三角暴露的难题[11]。

研究结果显示，采用改良经脐单孔法的试验组与采用传统三孔法的对照组相比，患者的术中出血量更小、住院时间更短，且两组患者均未出现胆道狭窄、腹腔感染、胆漏等严重并发症，表明两种手术方法均安全可行，但改良经脐单孔法具有出血风险更低、恢复更快的优势;同时试验组患者术后1 d、2 d切口疼痛程度明显低于对照组患者，且患者对切口的满意程度明显高于对照组，提示改良经脐单孔法可减轻患者术后疼痛，更加符合患者“微创、美观、恢复快”的要求。另有李琦等[12]的文献报道得出与以上相似的研究结果。分析其原因，可能有如下几点：第一，切口由传统的三孔变为经脐单孔，可最大限度减少对腹内脏器的损伤及对腹壁造成的创伤，术后可更快恢复[13];第二，由于脐部切口的延展性强，取胆囊时可避免切口扩张，减少对肌肉和周围组织的过度拉伸[14]，因此可减轻患者的术后疼痛，此优势对于结石或息肉较大的患者而言更为明显;第三，分离胆囊三角时，改良后的经脐单孔法使用电凝钩取代血管钳，避免对脏器造成损伤，减少术中出血量[15]，降低感染风险;第四，切口瘢痕可隐匿在脐部皮肤褶皱中，相比传统三孔法更为美观[16]，可提升患者满意度。

另有研究表明，血清WBC、NEU、CRP三项生化指标联合检测可敏感地反映机体组织损伤与炎症程度[17]。本次研究结果显示，试验组患者术后2 d的血清WBC、NEU、CRP水平均明显低于对照组，提示改良经脐单孔法可缓解炎症反应，减少机体局部感染风险。其原因可能与改良经脐单孔法减少腹壁及腹内脏器损伤的作用有关。

综上所述，改良经脐单孔法与常规三孔法行腹腔镜微创胆囊切除术均安全可靠，但改良经脐单孔法可降低出血与感染风险，术后恢复更快，且瘢痕隐蔽、更受患者青睐，值得临床推广。

参考文献

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