会阴区挤压对经腹腹膜前腹股沟疝修补术后快速康复的影响

许 伟，孙举来，赵中伟

(马鞍山市中心医院，安徽 马鞍山，243000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是外科学领域的创新理念，通过改良围术期处理，加快术后康复，减少术后并发症，缩短住院时间，从而改善预后[1-2]。中华医学会及医师协会成立ERAS学组，意在有组织地指导各专科探索、验证ERAS措施，有据可循，为临床开展ERAS提供支持[3-4]。在疝和腹壁外科领域，ERAS仍缺乏相应措施，尤其腔镜疝修补手术普及后，必须重视ERAS在疝和腹壁外科的应用[5]。传统前入路开放腹股沟疝修补术破坏了腹股沟管前壁，局部并发症包括术后出血、血清肿、疼痛等，主要因手术对腹股沟区造成创伤，阴囊或大阴唇局部出现肿胀、血清肿等发生率并不高[6]，因此临床上常采用腹股沟重物压迫的方式以减少腹股沟区域局部并发症的发生[7]。腔镜经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)从腹腔内后入路破坏腹股沟区壁层腹膜，气腹通过疏松的腹膜前间隙及腹股沟管进入阴囊或大阴唇，造成会阴区肿胀或血清肿[8-10]。术毕取消气腹，排空腹腔内CO2后挤压阴囊或大阴唇，理论上能减轻TAPP术后阴囊或大阴唇肿胀、血清肿等局部并发症，加速患者康复。本研究的目的在于通过前瞻性随机对照方式探讨局部挤压阴囊或大阴唇的应用价值。

1 资料与方法

1.1 实验设计与分组 前瞻性纳入2017年8月至2018年9月我院普通外科施行的TAPP病例，随机数字表法将其分为两组，分组时机在术毕、排除腹腔内残余CO2后，避免对外科医生、手术操作及结果评价造成偏倚。挤压阴囊或大阴唇者为干预组，无干预措施者设为观察组。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)18周岁以上；(2)能耐受全麻；(3)无明显腹腔镜手术禁忌证；(4)同意TAPP；(5)无患侧腹股沟区手术史；(6)同意加入该研究并签署知情同意书。排除标准：(1)复发疝；(2)嵌顿性腹股沟疝；(3)合并其他类型疝，需同期处理；(4)巨大疝坠入阴囊(阴囊疝)或大阴唇；(5)合并交通性鞘膜积液或腹股沟管囊肿。

1.3 干预措施 本研究均采用3D Max重量型补片。术毕、排除腹腔内残余CO2后挤压患者阴囊或大阴唇，手法轻柔、均匀。回到病房后患侧腹股沟区放置盐袋压迫6 h。术后下床活动及排便不受限制，不常规使用止痛剂，如患者疼痛评分超过4分，则予以氟比洛芬镇痛。

1.4 观察指标 观察两组患者年龄、性别、疝类型、疝缺损大小(以内环最大直径表示)、手术时间(从分离腹膜开始计算，腹膜缝合完毕结束；双侧疝则转化为单侧疝，即记录总时间的50%)及阴囊或大阴唇肿胀发生率。术后24 h干预指标包括疼痛评分、异物感、局部并发症(血肿与血清肿)、阴囊或大阴唇肿胀缓解率、尿潴留。术后2周干预指标包括疼痛评分、异物感、阴囊或大阴唇肿胀残余率及活动受限。疼痛评分采用数字评分量表法，0分表示无疼痛，10分表示疼痛几乎无法忍受，累计使用氟比洛芬50 mg疼痛评分加2分，直至满分10分。异物感采用等级评价，轻度为运动状态下感到异物感，重度为静止状态下感到异物感。

1.5 统计学处理 采用SPSS软件进行数据分析，分类变量以频次和百分比(n，%)表示，并采用卡方检验；连续变量以均数±标准差(±s)表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 共61例患者纳入本研究，其中观察组31例，干预组30例，无一例中转其他术式，排除失访患者。两组年龄、性别、疝类型、缺损大小、手术时间及阴囊大阴唇肿胀发生率差异均无统计学意义。见表1。

2.2 术后24 h结果 术后24 h，两组疼痛评分、异物感、局部并发症差异无统计学意义，但干预组阴囊或大阴唇肿胀缓解率优于观察组(P＝0.037)。尿潴留发生率两组差异无统计学意义。见表2。

2.3 术后2周结果 术后2周，两组疼痛评分、异物感方面差异无统计学意义，见表3。无阴囊或大阴唇肿胀及活动受限。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

∗观察组12例为双侧疝，干预组15例为双侧疝

组别 年龄(岁)性别(n)疝类型(n)∗男 女 斜疝 直疝 股疝缺损大小(cm)手术时间(min)阴囊或大阴唇肿胀发生率[n(%)]观察组 63.0±14.0 25 6 32 10 1 3.7±0.7 8.2±8.1 27(87.1)干预组 60.6±14.1 26 4 36 8 1 3.5±0.8 41.3±10.2 25(83.3)t/χ2值 0.667 0.403 0.412 1.130 0.543 0.172 P值 0.507 0.525 0.814 0.263 0.326 0.679

表2 两组患者术后24 h观察指标的比较(±s)

表2 两组患者术后24 h观察指标的比较(±s)

组别 疼痛评分(分)异物感(n)并发症(n)无 轻度 重度 血肿 血清肿阴囊或大阴唇肿胀缓解率[n(%)]尿潴留(n)观察组 2.7±1.4 24 6 1 1 4 17(63) 4干预组 3.1±1.5 23 7 0 0 5 22(88) 4 t/χ2值 -1.170 1.082 0.111 4.340 0.002 P值 0.247 0.582 0.292 0.037 0.966

3 讨 论

现代疝外科学近年取得了巨大进展，主要集中在材料学及修补技术。以防粘连、生物材料为代表的材料学进展使得疝补片更加符合生理，适应证更加广泛，并发症发生率明显降低[11-15]。疝修补技术则更加直观地推动疝的诊治进入了一个崭新时代[16-17]。以TAPP为代表的腔镜疝修补技术从后入路在腹膜前间隙层次针对耻骨肌孔实施封闭，仅破坏壁腹膜，对腹壁的创伤明显减少[18-19]。另一方面CO2气腹从腹膜前间隙经过腹股沟管弥散进入疏松的阴囊或大阴唇，容易造成会阴区肿胀，虽对患者预后无显著影响，但却影响患者的术后舒适度。TAPP术后挤压阴囊或大阴唇，能使会阴区残存的气体返回进入腹腔，减轻会阴区肿胀。这是本研究的临床出发点及理论基础。

表3 两组患者术后2周观察指标的比较(±s)

表3 两组患者术后2周观察指标的比较(±s)

组别 疼痛评分(分)异物感(n)无 轻度 重度观察组 1.1±1.3 28 3 0干预组 0.8±1.1 26 3 1 t/χ2值 3.231 1.058 P值 0.155 0.589

本研究通过前瞻性随机对照研究，探讨了局部挤压阴囊或大阴唇对TAPP的应用价值。结果显示，术后24 h，两组疼痛评分、异物感、局部并发症及尿潴留发生率差异无统计学意义，但干预组阴囊或大阴唇肿胀缓解率优于观察组。两周后，两组观察指标差异均无统计学意义。疝修补术预后的主要指标为复发、疼痛，次要指标包括异物感、血肿、血清肿等[20-21]。阴囊或大阴唇挤压主要受力部位为会阴区域，对腹股沟区域干扰极小，因此不会造成补片移位、神经受压等情况，理论上不会增加疝复发、疼痛或异物感加重的情况，这与本研究的结果相吻合[22-23]。病史长、疝囊巨大的阴囊疝，术中可能将操作范围通过腹股沟管延伸至阴囊或大阴唇，对研究结果造成偏倚，因此本研究中将此类型的疝排除[24-27]。与传统开放手术相比，TAPP术后会阴区肿胀、血清肿发生率显著增高。血清肿的主要成分为组织渗出液，可能与TAPP术中CO2气体弥散进入阴囊或大阴唇的疏松组织有关[28-29]。术后挤压会阴，以排出阴囊或大阴唇的残存气体，可加速患者会阴区域肿胀或血清肿的恢复。

ERAS理念近年获得外科医生的广泛关注，在疝和腹壁外科领域引起强烈反响[30-33]。ERAS应用于腹股沟疝修补术的适应证与禁忌证至关重要。考虑到腹股沟区域手术会破坏腹壁解剖层次，因此本研究排除了有腹股沟手术史的病例，包括复发性腹股沟疝，盆底、妇科及泌尿外科手术史等。对于因心脑血管疾患需长期服用抗凝抗血小板药物的病例，我们根据2016年《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》处理后，仍将其纳入本研究[34]。虽然本研究未将此因素列入比较范围，但根据指南，应依据患者出血风险合理使用抗凝抗血小板药物，而不是寄希望于术后手术区域局部的止血措施。同时TAPP仅破坏腹膜，腹膜前间隙为少血管区域，腹股沟管前壁组织均不受干扰，出血风险较开放手术大为降低，因此我们认为，针对长期服用抗凝抗血小板药物的病例，严格的围手术期血栓管理较腹股沟区压迫更为重要。

本研究尚存在不足之处。第一，本研究中对局部并发症血肿、血清肿的判断均来自临床查体，缺乏影像学诊断，实际发生率可能更高。第二，术毕是否完全排出腹腔内CO2对挤压会阴的效果可能存在一定影响。第三，我们认识到气腹压力对会阴区域局部肿胀的影响，因此后期纳入气腹压力作为干预措施，早期单独将会阴挤压设为单独干预措施的病例有限，但结论仍然可靠。

综上，TAPP术后会阴区挤压可降低早期阴囊或大阴唇肿胀的发生率，加速患者康复，值得推荐。