李素梅北京肿瘤医院肝胆胰外一科,北京 100142
随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜肝癌切除术开始运用于肝癌的治疗,因其具有并发症发生率低、创伤小、预后佳等优势而逐步取代传统手术,得到广泛应用[1]。快速康复外科(FIS)是指为加快择期手术患者术后恢复、降低并发症发生率、减少死亡率及缩短患者住院时间而在患者围手术期采取的一系列多学科综合有效措施。最早由丹麦外科医师Kehlet提出,目前已运用到各类手术中,并取得较好的临床效果[2]。2015年5月—2018年5月该研究对该院60例拟行腹腔镜肝癌切除术的患者进行随机分组,研究快速康复外科理念在腹腔镜肝癌切除术患者围手术期护理中的应用效果,现报道如下。
选取该院住院且行腹腔镜下原发性肝癌切除术的患者60例,随机将患者分为观察组与对照组,每组30例。观察组男20例,女10例;年龄25~66岁,平均(50.2±8.4)岁;肝功能 Child A 级患者 21 例,Child B级患者9例;乙肝病毒感染患者20例。对照组男19例,女 11 例;年龄 25~66 岁,平均(50.3±8.6)岁;肝功能Child A级患者24例,Child B级患者6例;乙肝病毒感染患者18例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
纳入标准:①肝功能A级或B级;②术前检查适合腹腔镜肝癌手术患者;③经病理学确诊为原发性肝癌患者;④患者与家属均知情同意,并签署知情同意书。排除标准:①合并心肺功能障碍、脏器衰竭或基础性疾病患者;②肝功能C级患者;③肿瘤广泛转移患者。该研究已获得该院伦理委员会同意。
两组患者均在全身麻醉下行腹腔镜肝癌切除术,术后均给予常规止血、抗感染、护肝等治疗。
对照组患者给予常规护理:①于术前1 d告知患者与家属手术方案及手术风险;行常规术前准备,备皮、皮试及肠道准备;术前禁食12 h,禁水6 h;常规留置胃肠减压管与导尿管。②术中常规留置引流管,无严格保温措施。③术后常规使用镇痛泵止痛;充分补液;不严格要求下床时间与次数;肛门排气后拔除胃肠减压管,并开始进流食,根据患者自身耐受情况逐步增加为半流食直至正常饮食;于患者下床活动时尝试拔除导尿管;嘱患者术后常规翻身及适当肢体活动。
观察组患者进行快速康复外科护理干预:①术前心理干预,减轻患者恐惧、焦虑等不良情绪;禁食6 h、禁水2 h;术前行简易肠道准备,不予留着胃肠减压管。②术中严格控制输液量;做好各环节保温措施,将体温控制在正常范围以内;于麻醉后留置导尿管。③术后评估患者心理状态,并给予心理疏导;给予适当镇痛治疗,按照癌症三阶梯法给予止痛;麻醉清醒后6 h帮助患者取侧卧位或半卧位,每2 h更换一次体位;指导患者术后12~24 h开始活动,逐步增加活动时间;术后第1天给予全流食,于第2天根据患者耐受情况增加到半流食直至正常饮食。
①比较两组手术时间、术中出血量、引流管拔除时间、术后首次排气、下床活动时间、住院时间等围手术期情况。②比较两组患者术后并发症发生情况。③比较两组患者术后第1天及术后第5天肝功能情况。
采用SPSS 20.0统计学软件对所有数据进行统计分析,计量资料用(±s)表示,用t检验,计数资料用率(%)表示,用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组患者引流管拔除时间、术后首次排气、下床活动时间及住院时间均少于对照组,总住院费用较对照组明显减少(P<0.05),见表1。
观察组患者术后并发症发生率低于对照组,但组间比较差异无统计学意义 (χ2=1.002,P=0.317),见表2。
表1 两组患者围手术期情况比较(±s)
表1 两组患者围手术期情况比较(±s)
项目 观察组(n=30) 对照组(n=30) t值 P值手术时间(h)术中出血量(mL)引流管拔除时间(h)术后首次排气时间(h)开始下床活动时间(h)住院时间(h)总住院费用(万元)232.11±32.20 284.97±101.48 27.76±12.39 19.18±10.49 22.89±6.45 199.51±42.89 5.23±1.98 233.21±24.46 324.17±140.01 31.48±11.89 36.69±13.11 39.36±7.26 386.87±89.41 6.23±1.44 0.149 1.245 4.552 5.712 9.289 10.345 4.237 0.882 0.219 0.013<0.001<0.001<0.001 0.029
表3 两组患者手术后肝功能变化情况比较(±s)
表3 两组患者手术后肝功能变化情况比较(±s)
注:ALT:谷丙转氨酶,AST:谷草转氨酶,ALB:白蛋白,TBIL:总胆红素。
组别 时间ALT(U/L)AST(U/L)观察组(n=30)对照组(n=30)术后1 d术后5 d术后1 d术后5 d t术后值P 术后值381.4±166.0 66.6±22.2 403.9±156.6 114.1±25.7 7.652<0.001 366.5±199.0 65.6±45.1 385.3±147.8 106.4±44.3 4.529<0.001 ALB(g/L) TBIL(mol/L)28.4±6.7 36.6±5.6 29.0±5.0 31.5±5.3 4.572<0.001 44.0±20.2 20.8±18.4 40.1±16.7 40.1±23.5 4.547<0.001
表2 两组患者术后并发症情况比较
两组患者术后第1天肝功能比较差异无统计学意义(P>0.05);术后第5天观察组患者ALB高于对照组,ALT、AST及TBIL均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表 3。
腹腔镜微创技术是一种新型手术方式,因其具有创伤小、出血少、恢复快等特点,目前已广泛运用于外科手术中[3]。据研究报道,腹腔镜下能够更精准的进行肝癌切除,与传统开腹手术比较,减轻了患者的痛苦,减少了患者住院时间[4]。临床研究发现加强围手术期管理、减轻患者围手术期身心应激反应是促进肝切除术后快速康复的重点。随着现代医疗理念的发展,如何优化治疗过程中的处理措施以减少患者治疗过程中的应激反应与创伤成为临床研究者们关注的重点。Wilmore和Kehlet于2001年率先提出快速康复外科理念并在临床取得突破[5]。目前快速康复外科理念已成功应用于临床各科。快速康复外科理念颠覆了传统的围手术期护理理念,于术前、术中、术后均采取一系列循证医学证据支持的围手术期管理的优化措施,减少患者心理、生理等并发症与应激反应,达到加速患者术后康复的目的。学者郑春晓等[6]对40例腹腔镜肝癌切除术患者应用了快速康复外科护理,结果发现该组患者首次下床活动时间 [(22.58±6.52)h vs(39.31±7.19)h,P<0.05] 、排气或排便时间 [(19.12±10.43)h vs(36.66±13.05)h,P<0.01] 、住院时间[(199.45±43.34)h vs(386.90±89.33)h,P<0.05] 均显著缩短。学者邵敏洁等[7]在研究中发现,30例快速康复护理组患者行肝癌切除术后的住院时间为 (7.41±2.01)d,低于对照组(8.38±2.98)。该文研究中,观察组患者引流管拔除时间(27.76±12.39)h、术后首次排气(19.18±10.49)h、下床活动时间 (22.89±6.45)h及住院时间 (199.51±42.89)h 均少于对照组(31.48±11.89)h、(36.69±13.11)h、(39.36±7.26)h、(386.87±89.41)h,总住院费用(5.23±1.98)万元较对照组(6.23±1.44)万元明显减少(P<0.05)。同时,郑春晓等学者的研究中,快速康复外科护理患者与对照组比较,术后并发症腹胀发生率[5%vs 17.5%,P<0.05] 、排便困难的发生率[2.5%vs 25%,P<0.05] 显著下降。该文研究中,观察组患者术后并发症发生率13.33%与对照组23.33%差异无统计学意义(χ2=1.002,P>0.05)。 可见,在快速康复外科理念的影响下,患者术后肛门排气、引流管拔除、进食及下床活动时间以及术后并发症发生率均优于常规护理对照组,主要是因为快速康复护理措施贯穿于观察组患者整个围术期,减轻了患者身心的应激反应,继而加快康复速度。
有研究发现,长时间禁食水易增加低血糖发生率,而术前低血糖易导致术后胰岛素抵抗,致使患者长时间感觉焦虑、饥饿,加重患者补液量及住院费用[8]。该研究观察组按照快速康复外科理念给予患者术前准备,其术后效果明显由于传统常规术前准备的对照组。缩短禁食水的时间及不做常规肠道准备等措施,避免了患者因长时间禁食水及灌肠等肠道清洁准备而造成的肠道正常生理功能紊乱、菌群失调及焦虑、恐惧心理;同时术中保暖、术后早期进食有助于降低肠粘膜水肿的风险,促进胃肠功能恢复,而术后给予镇痛泵止痛能够帮组患者尽早下床活动及经口进食。早期下床活动有助于改善肠胀气、促进胃肠蠕动及功能恢复,减少并发症的发生,有助于加速患者康复,减少住院时间,减轻患者及家属的负担。该次研究结果中,观察组患者术后第5天的白蛋白(ALB)水平显著高于对照组,谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)及总胆红素(TBIL)水平均低于对照组,说明胃肠功能的快速恢复以及早期进食可促进患者术后肝功能的恢复。该次研究结果证实,快速康复外科理念应用与腹腔镜肝癌切除术围术期安全可行,能够有效缓解患者的焦虑状态,减轻患者心理应激反应,促进患者术后胃肠功能恢复,减少并发症发生,加速患者术后康复。综上所述,快速康复外科理念在腹腔镜肝癌切除术患者围手术期护理中的使用,能够减轻患者术后应激反应,促进肝功能的恢复,缩短患者住院时间,减少住院费用。