局部应用不同剂型氨甲环酸对初次全髋关节置换术围手术期失血量的影响*

袁明武 李理 李兵

围手术期失血量对外科手术患者术后快速康复有着极其重要的意义，有效地减少围手术期失血量能促进患者术后康复，氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）已广泛应用于现代外科手术中减少围手术期出血量[1-2]。近年来大量研究报道指出，不同的给药途径对失血量有不同的作用效果，单侧初次全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）中TXA 静脉联合局部关节腔注射较单纯静脉使用而言，有效地减少了关节置换后引流管引流量、总失血量及输血率[3]。目前，还没有报道研究不同剂型的TXA 局部作用对围手术期失血量的影响。本次研究采用前瞻性研究方法，选取2016 年10 月至2018 年10 月行初次单侧THA 治疗的180 例患者，探讨不同剂型TXA 对降低THA 失血量的有效性和安全性，以期为临床围手术期TXA 用药提供新的方法及理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年10 月至2018 年10 月初次单侧THA 治疗的180 例患者。纳入标准：股骨颈骨折、髋关节骨关节炎晚期而保守治疗无效、股骨头坏死晚期、强直性脊柱炎累及髋关节晚期、髋臼发育不良等，以上具备全髋关节置换手术指征患者；对治疗知情同意，依从性好。排除标准：并发凝血功能异常者；口服抗凝药物或其他影响凝血功能药物者；双侧髋关节一期同时置换者。将患者按随机数表法分为3 组：A 组（对照组，60 例）单纯静脉使用TXA，手术开始前10 min 将TXA 按20 mg/kg 稀释于250 mL 等渗盐水中静脉滴注；B 组（水TXA 组，60 例）静脉联合局部使用TXA（水剂），术前按A 组方法静脉滴注TXA，于假体安放完毕冲洗后，将2 g TXA 溶于20 mL 生理盐水，局部浸泡手术部位后进行缝合；C 组（粉TXA 组，60 例）静脉联合局部使用TXA（粉剂），术前按A 组方法静脉滴注TXA，关闭关节腔前将2 g TXA 粉剂直接倒入腔内后缝合伤口。本实验患者男女人数、年龄、身高、体重、术前血红蛋白及红细胞比容等数据见表1，所有患者均无严重内/外科基础疾病，各项数据比较差异无统计学意义（＞0.05）。三组患者THA 由同一组医师完成，手术方式一致，手术时间均控制在35 ～45 min，平均40 min。麻醉方式全部采用静脉复合麻醉。假体全部采用美国强生公司非骨水泥固定型人工髋关节，术后24 h 内拔除引流管。

表1 各组患者术前一般资料比较

1.2 观察指标

1.2.1 临床检查项目

记录术中失血量、术后24 h 内引流量。

1.2.2 实验室检查项目

术前及术后1、3 d 检查患者血常规，术后5 d 检查双下肢深静脉彩超，同时计算出绝对失血量。

1.3 失血量的计算方法

术前和术后1、3 d 分别检测患者血红蛋白量、红细胞比容（hematocrit volue，Hct）等指标。术中失血量：根据负压吸引器里的液体、纱布的重量计算。术后失血量：根据引流液总量计算。术后绝对失血量=70×体重×Hct 减少值/平均Hct[Hct 减少值=术前Hct-术后最低Hct；平均Hct=（术前Hct+术后最低Hct）/2]。

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差表示，采用SPSS 21.0 统计学软件进行方差分析，组间行两独立样本 检验；计数资料以率表示，组间采用检验两两比较。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 失血结果

A、B、C 组术中失血量无明显差异，但术后引流量分别为（520.43±105.85）mL、（304.83±85.45）mL、（110.43±75.85）mL，组间比较差异均有统计学意义（＜0.05），其中C 组血液丢失量最少。通过计算得出绝对失血量分别为（1160.62±245.25）mL、（886.14±205.45）mL、（606.67±105.89）mL，各组间比较差异均有统计学意义（＜0.05，见表2）。

表2 各组患者失血量比较

2.2 术后血红蛋白含量及深静脉血栓形成率

术后1、3d 血红蛋白量比较，各组间差异均有统计学意义（均＜0.05），C 组血红蛋白量最高，输血率最低（见表3）。A、B 组深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）发生率为0%；C 组有1 例患者出现下肢深静脉血栓，经抗凝、溶栓等保守治疗而治愈，所有患者均无肺动脉栓塞发生，三组间DVT 发生率比较差异无统计学意义（＞0.05）（见表4）。

表3 各组患者术后血红蛋白量、红细胞容积的比较

表4 各组患者术后输血率及深静脉血栓发生率的比较

3 讨论

股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。按照致病因素分为创伤性ONFH 和非创伤性ONFH，前者主要是由股骨颈骨折、髋关节脱位等髋部外伤引起的，后者在我国的主要原因为皮质类固醇的应用及酗酒[4]。创伤性或非创伤性ONFH 都不同程度引起血流动力学改变：骨折作为最常见的外科疾病之一，当其发生后，患者的血液处于易凝、高粘状态，此时易诱发深静脉血栓[5]；研究发现，激素引起的股骨头坏死患者血液中的一些抑制纤溶酶原激活的相关因子显著高于正常人，容易引起血液凝血机制的异常，最终导致股骨头坏死[6]。目前创伤性或非创伤性ONFH 的患者最普遍的治疗方式是THA，手术过程中麻醉、术中失血、临床输血、心输血量急剧减少以及软组织的渗出等均会增加血液的黏稠度，使血液处于高凝状态[7]。所以不管是从疾病的发病机制还是手术本身产生的影响等方面考虑，THA 中适当使用药物加强血液系统的管理是必要的。这样不仅可以减少出血量，还可以预防术中及术后血栓形成。

THA 大量失血不仅来自于术中出血和术后引流，更与纤溶亢进所致隐性失血密切相关[8-9]。TXA 是抗纤维蛋白溶解药的代表药，为人工合成的赖氨酸衍生物，能竞争性阻断纤溶酶原和纤溶酶上的赖氨酸结合位点，通过抑制纤溶酶原激活物的产生或者直接抑制纤溶酶活性，从而拮抗纤维蛋白在纤溶酶作用下的溶解，分解由亢进的纤溶酶引起的血小板凝聚抑制剂凝固因子，而发挥良好的止血作用[10]。目前，TXA 给药方式主要包括肌内注射、静脉使用、口服及关节腔内注射[11-13]。

早期大量研究表明，静脉应用TXA 的优势是可于全身范围抑制因手术激活的纤溶亢进，不仅有效减少显性失血，更减少隐性失血[13-14]；后期研究又发现局部应用TXA 较单纯静脉用药防止血液丢失效果更佳，优势在于局部的靶向性更强，能于手术出血部位充分发挥作用，且全身吸收少，减少全身副作用。例如，Chang 等[15]采用1/3 5%TXA 10 mL注入关节囊和关节周围肌肉内，2/3 缝皮后注入关节筋膜内取得良好效果。Konig 等[16]将3 g TXA 用100 mL 生理盐水稀释，注入关节腔内，输血率降低至14%。目前局部使用水剂TXA 注入关节腔可以更加有效控制术后失血，临床上已被广泛接受，但笔者认为其做法增加的配药环节有污染的风险，直接放入粉剂可以保证绝对局部高浓度的同时减少其弊端。

至今，关于局部应用的不同剂型TXA 的研究报道罕见，本研究使用粉剂TXA 直接均匀撒入关节腔软组织。留置TXA 后，常规钳夹引流管2 h，能维持关节内药物浓度，允许足够的时间发挥抗纤维蛋白溶解作用，从而达到良好的止血效果，术后引流量及绝对失血量均低于局部水剂应用TXA组，可能是由于粉剂形成局部TXA 浓度较高，且不容易渗透丢失，故作用效果更强，有效地减少术后输血率。但该方法尚未形成标准化用法，具体浓度也受多方面因素影响，存在由于过度使用药物而产生一定的副作用的可能，有一定争议性。就本次研究而言，粉剂TXA 关节腔应用并不增加并发症发生率，术后DVT 发生率无明显差异，均未发现肺栓塞、脑梗等严重并发症。粉剂TXA 在THA 中使用不会增加深静脉血栓的发生风险及相应并发症导致患者死亡，尚属安全。基于粉剂TXA 能有效减少THA 中血液的丢失，笔者目前还对少数患者尝试此方法于THA术后不留置引流管，均未发现血肿、感染等并发症，所以笔者认为粉剂TXA 可以免除放置引流管环节，降低感染风险，增加患者舒适度，促进早期功能锻炼。本次研究也存在一些不足之处，例如深静脉血栓、感染等术后并发症只局限于围手术期的观察，随访时间较短，应加强术后随访收集相关并发症数据以更有力地证实粉剂TXA 的临床实用价值。此外，由于样本量较少，在今后的研究中需增加样本的数量来进一步证实关节腔局部应用粉剂TXA 的作用效果及安全性。