肢体幻像在产科腰硬联合麻醉后发生情况的临床观察

李玲霞，苏鸿莉，胡 彬，代玲杰

(延安大学附属医院麻醉科，陕西 延安 716000)

经多年临床观察，手术病人围麻醉期肢体幻像时有发生，对患者心理造成影响。所谓肢体幻像 ，是指体像的产生出现障碍[1-3]。体像(bodyimage)是指与身体各部位姿势及运动有关的意识行为。Kiddoch在1917年就描述了脊髓损伤后出现的类似截肢术后的肢体幻像的现象，并称之为肢体幻像。而后Ettlin[4]又将肢体幻像分为截肢幻觉(amputation illusion)和位置幻像(phantom position)两类。近几年越来越多的高龄产妇接受腰硬联合麻醉下剖宫产术。腰硬联合麻醉技术已趋成熟，随着医学可视化设备如B超等的推广应用在实施麻醉时直接损伤脊髓的概率很小，但麻醉药物剂量、麻醉时的穿刺体位以及麻醉椎间隙选择等对中枢脊髓及外周神经是否有影响尚无明确定论；且国内外尚无文献报导肢体幻像在产科腰硬联合麻醉中的发生情况。因此对产科腰硬联合麻醉下行剖宫产的患者出现肢体幻像、肢体幻像的发生率、发生时间、类型和性质等进行了观察、记录和统计学分析研究实有必要。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取延大附院2016年10月至2017年04月所有患者拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产患者，经纳入标准和排除标准，并对选取94 例研究对象采用随机数字表法按穿刺间隙不同分为L3-4组和L4-5组。纳入标准：1.ASA分级1 ～2级；2.年龄20～39岁，身高155～170 cm、体重50～90 kg；3.妊娠时间≥28周；4.注药量2.0～3.0 mL，侧卧位时间3～8 min。排除标准：①下肢骨折、截瘫有感觉和运动障碍的患者；②脊髓受伤者；③神经精神系统疾病，如脊髓侧所硬化症等；④患有严重肝肾脏基础性疾病者；⑤合并前置胎盘、胎位异常，子痫前期或精神障碍。

1.2 方法

患者入室监测血压、心电图、SpO2。记录患者平躺5 min后一般生命体征。入室10 min后准备麻醉开始，分别记录不同侧卧方向(左侧位，右侧位)，选择穿刺间隙(L3-4，L4-5)进行麻醉定位，腰硬联合包皆为：张家港龙医医疗器械有限公司产，AS-E/SⅡ1.6(16G)，所有患者蛛网膜下腔选用重比重腰麻药物：0.75%盐酸布比卡因(上海禾丰制药有限公司，批号：73170518)2 mL+20%葡萄糖(湖北科伦药业有限公司，批号：B180522)0.1 mL+脑脊液0.9 mL共3.0 mL，注入混合液2.0～3.0 mL，10～30 s推注完毕，恢复仰卧位(手术体位)。

1.3 观察指标

通过询问患者的方式和测麻醉平面来判断是否发生肢体幻像以及发生肢体幻像的性质，即[3]①体像感觉正常：患者所能感觉到的肢体姿势与肢体实际所处位置一致；②位置幻像：患者所能感觉到的肢体姿势是麻醉前肢体所处的姿势(屈曲位)与肢体实际所处位置(仰卧位肢体是平放位置)不相同；③ 截肢幻觉：患者完全感觉不到肢体的存在而肢体实际位置(仰卧位肢体是平放位置)是存在的，即肢体缺失幻像。

本研究肢体姿势分为：①感觉与实际肢体空间位置一致，即体像感觉正常；②感觉与实际肢体空间位置不一致即有屈曲感，分为左侧屈曲感、右侧屈曲感和双侧屈曲感；③患者完全感觉不到肢体的存在而肢体实际位置(仰卧位肢体是平放位置)是存在的，即肢体缺失感，分为左侧肢体缺失感、右侧肢体缺失感和双侧肢体缺失感。肢体幻像现象有未发生、下肢肢体屈曲感、下肢肢体缺失感程度之分。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计算率和构成比，用χ2检验进行比较；等级资料采用秩和检验，以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 94例腰硬联合麻醉下行剖宫产的患者肢体幻像发生情况

下肢肢体屈曲感发生率为68.09%，下肢肢体缺失感发生率为8.51%。总计肢体幻像发生率为76.60%(见表1)。

表1 94例腰硬联合麻醉下行剖宫产的患者下肢肢体幻像发生情况表

2.2 产科患者不同穿刺体位硬腰联合麻醉后肢体幻像发生情况比较

左侧卧位穿刺肢体屈曲感率为61.79%，右侧卧位穿刺肢体幻像率为74.36%，无差异(秩和检验Z值为-0.593,P>0.05)；并比较72例发生肢体幻像现象患者不同侧卧位时单侧下肢肢体幻像发生情况表，可见同侧卧位时同侧下肢肢体幻像现象发生率极高，而对侧肢体幻象现象发生率较低，P<0.05(见表2、表3)。

表2 不同侧卧位时下肢肢体幻像具体发生情况比较[n(%)]

注：P>0.05，差异无统计学意义

表3 发生肢体幻像现象患者不同侧卧位时单侧下肢肢体幻像发生情况表[n(%)]

注：χ2为43.54，P<0.05

2.3 不同穿刺间隙肢体幻像发生情况比较

47例患者穿刺间隙L3-4与47例穿刺部位L4-5。L3-4穿刺部位肢体幻像现象发生率为74.47%；L4-5穿刺部位肢体幻像现象发生率为78.27%，(χ2为0.237,P>0.05)，在临床采用L3-4与L4-5，肢体幻像现象发生率无统计学意义(见表4)。

表4 两种穿刺部位下肢肢体幻像发生情况比较[n(%)]

注：P>0.05，差异无统计学意义

2.4 根据是否发生肢体幻像现象分组并对其不良反应发生情况进行观察记录

未发生肢体幻像现象者22人，其不良反应总发生率为36.36%；发生肢体幻像现象者72人，其不良反应总发生率为29.17%。血压下降超过基础值的20%时为血压下降具体见表5。

表5 不良反应发生情况表[n(%)]

注：P>0.05，差异无统计学意义

3 讨论

肢体幻像概念在20世纪20年代已经提出，在中枢神经系统如脑或脊髓损伤、创伤后截肢等[5～9]发生肢体幻像的报导并不少见，但其发生机制至今尙不完全清楚。目前临床及现有的文献对腰硬联合麻醉后发生肢体幻像现象尚未见报导，而本试验对94例产科腰硬联合麻醉下行剖宫产的患者腰硬联合麻醉时进行观察发现：肢体幻像的发生率高达76.4%，其中下肢肢体屈曲感发生率为68.09%，下肢肢体缺失幻像者发生率为8.51%，发生率之高不容忽视。

产科患者在妊娠后期会产生生理、解剖结构的改变[10]，引起椎间孔变小，造成神经根管狭窄继而引起神经根受压。同时，近年来研究表明[11～12]，脊椎周围组织的结构中富含大量神经纤维。患者妊娠期的这些生理、解剖结构的改变以及增大的子宫对脊柱和周围组织的压迫，使脊背神经节(DRG)、脊神经后根和周围组织神经末梢处于高敏状态，轻微的机械刺激如牵拉刺激、压迫等或化学物质即可使神经细胞发生电位变化。另外，妊娠后期时由于产妇脑脊液中蛋白质和葡萄糖发生变化[13]，使脑脊液密度发生改变，影响局麻药在脑脊液中的扩散。同时，由于脑脊液中蛋白质含量降低，局麻药与脑脊液中的蛋白质结合减少，而游离局麻药增多，从而使局麻药作用增强，易产生广泛深度神经阻滞。

正确理解脊柱生理曲度，平卧位L3最高，重比重药液以此为分水岭，向两侧移动，调节床位可影响移动的速度和程度，但除非角度大于生理曲度，否则难改变分水岭现象，据此对麻醉平面的影响，会不会出现肢体幻像的差异。本研究通过对产科腰硬联合麻醉时选择L3-4和L4-5穿刺间隙，观察肢体幻像发生率，研究对象选取94例患者随机分为47例L3-4穿刺间隙组和47例L4-5穿刺间隙组进行对比，统计分析显示L3-4与L4-5穿刺部位在肢体幻像现象高发生率上P>0.05，两组比较无明显差异。从生理解剖结构分析，L3椎体在仰卧位时处于腰椎生理弯曲的顶端[14]，陈的研究[15]认为腰椎的解剖特点对腰麻时药液的流动扩散有明显影响，当选择L2-3椎间隙穿刺注入局麻药时，药物容易向头侧流动，引起阻滞平面较高。鉴于L3椎体为生理弯曲度分界处及成人脊髓终止于L1椎体平面，且本试验是在L3椎体平面以下进行麻醉、操作，由此可排除高平面阻滞及穿刺操作引起的机械性刺激及脊髓、神经根的损伤等，而出现的肢体幻像现象。另外，我们还进行不同侧卧体位下硬腰联合麻醉后肢体幻像发生率观察：随机选取左侧卧位55例患者，右侧卧位39例患者进行对比观察，发现：两种侧卧位穿刺体位后出现同侧肢体幻像现象发生率皆很高，而对侧肢体幻像发生率极低，且同侧和对侧同时发生的肢体幻像发生率更低，肢体幻像的发生现象与重比重麻醉药物的易沉向同侧侧卧方向有关[16]。

总之，产科剖宫产手术硬腰联合麻醉后肢体幻像发生率较高，一方面与产科患者在妊娠后期生理、解剖结构的改变[5,16]，以及脊背神经节(DRG)、脊神经后根和周围组织神经末梢处于高敏状态有关。另一方面可能与妊娠后期硬腰联合麻醉局麻药[17]、高糖代谢[18]等所致的深度神经阻滞作用[8]有关；腰硬联合麻醉后肢体幻像现象可随着麻醉药物代谢、运动功能的恢复以及视觉信息的不断输入而得到修正，随之自行消失。但肢体幻像现象的发生可引起患者躯体和心理的不适感。随着近年来二胎产妇的逐年增加的情况下，研究肢体幻像的发生，可避免和减少肢体幻像现象，为围术期舒适化医学提供有效方法。同时，腰硬联合麻醉后肢体幻像现象高发生率也在提示麻醉医生在麻醉方面需要改变传统麻醉模式。