高频通气联合抗生素阶梯疗法对小儿重症肺炎肺泡-动脉氧分压差的影响

杨霞 周巍玲 任晓红 刘银娜 李萍

(1.西安医学院附属宝鸡医院儿科，陕西 宝鸡 721000；2.宝鸡市儿童医院儿科，陕西 宝鸡 721000；3.宝鸡市中心医院小儿内科，陕西 宝鸡 721000)

小儿肺炎是临床常见病和多发病，据统计，重症肺炎大约占肺炎患儿的13%[1]。由于重症肺炎患儿的肺泡已经发生萎缩，换气功能出现障碍，PaO2降低，PaCO2上升，形成低氧血症，若救治不及时会造成患儿呼吸衰竭。机械通气是纠正缺氧的主要方法，高频通气可以增强气体交换效果和促进CO2排出[2]。抗生素阶梯疗法是治疗小儿重症肺炎的有效方法，大量研究[1-2]证实，该方法治疗小儿重症肺炎效果显著。肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)是监测氧交换状况的敏感指标。本文旨在观察高频通气+抗生素阶梯疗法治疗小儿重症肺炎的临床效果及其对患儿A-aDO2的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院儿科病房在2015年10月至2016年10月期间收治的105例重症肺炎患儿，随机分为对照组(n=52)和观察组(n=53)。对照组中男32例，女20例；年龄0.5～5岁，平均(2.3±0.8)岁；感染性肺炎45例，吸入性肺炎7例；Ⅰ型呼吸衰竭34例，Ⅱ型呼吸衰竭18例。观察组中男32例，女21例；年龄0.5～5岁，平均(2.1±0.9)岁；感染性肺炎47例，吸入性肺炎6例；Ⅰ型呼吸衰竭33例，Ⅱ型呼吸衰竭20例。所有患儿均经胸部X线检查、实验室检查以及细菌学检查，均符合《诸福棠实用儿科学》[3]中关于重症肺炎的诊断标准。排除此次发病之后已经采用抗生素治疗者、对本研究使用药物过敏者、治疗依从性差或治疗期间采用其他方法治疗者。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患儿均给予抗病毒、强心、维持水电解质平衡、祛痰、扩张支气管等综合治疗。对照组：采用德国西门子Servo300呼吸机进行常频机械通气，初始参数设定：氧浓度(FiO2)为0.4～1.0，呼气末正压通气(PEEP)为4～6 cmH2O，吸气峰压(PIP)为15～20 cmH2O，呼吸频率为20～40 次/min；通气过程中注意观察患儿病情变化，适当调节相关参数。撤机条件：FiO2<0.3，PIP<15 cmH2O；同时给予常规抗生素治疗，给予头孢他啶注射液(生产厂家：齐鲁制药有限公司；批准文号：国药准字H20013075)30～100 mg/kg+50 mL 5%葡萄糖注射液，等分2～3次滴注完毕；给予注射用盐酸万古霉素(生产厂家：浙江医药股份有限公司新昌制药厂；批准文号：国药准字H20033366)10 mg/kg+100 mL 5%葡萄糖注射液，6 h/1次，每次给药时间>60 min。观察组：采用美国森迪斯(SensorMedics)公司生产的3100A型高频振荡呼吸机，初始参数设定：FiO2为0.4～1.0，频率为9～15 Hz，平均气道压为10～15 cmH2O，振荡压为20～30 cmH2O，振幅调节为零位，增加振幅直至手触摸胸廓有明显振动为度；呼吸比为1∶2～1∶3。患儿每进行高频通气2 h，便需要抽取静脉血进行血气分析，维持动脉血氧分压(PaO2)8.00～10.67 kPa、动脉血氧饱和度(SaO2)85%～95%；在高频通气过程中，密切关注患儿的气道湿化，注意吸痰；待患儿呼吸节律变整齐、紫绀消失以及意识障碍和呼吸困难情况改善之后改为常频，并逐步给予低流量普通鼻前庭供氧；同时给予抗生素阶梯疗法：给予亚胺培南西司他丁钠[商品名：泰能；生产厂家：美国默克集团(Merck & Co.Inc.)；批准文号：国药准字J20130123；进口药品注册证号：H20130347]0.5 g，静脉推注，8 h/次，给药3 d后进行药敏试验和细菌学检测，根据结果选用窄谱抗生素治疗，如果结果呈阴性，治疗3 d后改用二线抗生素。

1.3观察指标 两组患儿均于治疗前、治疗后7 d抽取动脉血行血气分析，观察两组患儿治疗前后的氧浓度(FiO2)、动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)、A-aDO2等肺功能指标。

1.4疗效判定 参照《诸福棠实用儿科学》[5]制定疗效判断标准，显效：治疗7 d后体温恢复正常，肺部干、湿啰音以及自觉症状消失，胸部X线检查炎症明显吸收，白细胞计数显著降低或恢复正常；有效：治疗7 d后体温逐步恢复正常，肺部干、湿啰音以及自觉症状基本消失，胸部X线检查炎症有所吸收，白细胞计数有所降低；无效：未达到上述标准或病情恶化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患儿的临床效果比较 对照组显效17例、有效21例、无效14例，总有效率为73.08%；观察组显效26例、有效23例、无效4例，总有效率为92.45%。观察组总有效率高于对照组(χ2=14.226，P<0.05)。

2.2两组患儿治疗前后的肺功能指标比较 两组患儿治疗后的A-aDO2、FiO2、PaO2、PaCO2、SaO2均较治疗前显著改善(P<0.05)，且观察组改善情况优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿治疗前后的肺功能指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

3 讨 论

早期改善肺通气功能、保证供养充分是临床治疗小儿重症肺炎的前提和基础。有研究[4]表明，高频通气能够快速改善患儿缺氧状态，避免出现因缺氧引发的一系列并发症。同时，高频通气有利于减少通气时间，降低机械通气相关性肺损伤的发生风险。

抗生素阶梯疗法旨在初次用药即使感染得到全面控制，在用药治疗2～3 d患儿病情稳定之后，再根据药敏试验和病原菌检查结果选择适宜抗生素以保证后续治疗效果[5]。临床实践结果[6]显示，重症肺炎患儿初期使用温和抗生素控制病情之后再选择广谱抗生素，虽然有效，但不仅治疗周期长，而且感染控制效果不佳，易发生抗生素耐药性。有研究[7]报道，延迟使用抗生素≥24 h是重症肺炎患儿病死率上升的独立危险因素。抗生素阶梯疗法的优势便是抗生素药物使用的时性和早期性，能够缩短广谱抗生素用药时间，提高治疗针对性和临床效果。

亚胺培南-西司他丁钠是非常广谱的抗生素，有极强的广谱抗菌活性与β-内酰胺酶抑制作用，西司他丁钠可以阻断亚胺培南在肾脏内的代谢，进而提高亚胺培南原形药物的浓度[8]。本文结果显示，观察组的总有效率高于对照组，表明高频通气+抗生素阶梯疗法治疗小儿重症肺炎能够提高其疗效；同时，观察组患者治疗后的A-aDO2、FiO2、PaO2、PaCO2、SaO2均优于对照组，提示高频通气+抗生素阶梯疗法治疗小儿重症肺炎可以显著改善患儿的肺功能。