带管摄食训练对卒中后吞咽障碍患者的疗效观察

黄燕冰 许雪华 罗丽霞

在我国人口老龄化的进程中, 卒中等疾病的发生率呈大幅度上涨之势。一般而言, 卒中患者均会发生程度不等的吞咽障碍。所谓吞咽障碍, 是指患者无法将食物安全流畅地输送到胃中而发生的误吸现象［1］。患者极易造成液体的缺失,产生营养不良现象, 不利于患者的预后康复。若不能及时给予有效的治疗, 患者很容易发生机体营养代谢失调现象, 也能导致肺炎的发生, 情况严重者, 则会殆及患者的生命［2］。对此, 医学界常规的处置措施是通过胃管鼻饲营养的方法,但是, 在患者体内长期留置胃管会增加身体的痛苦和不适。为此, 本研究是在对患者的常规治疗基础上, 实行带管摄食训练, 以此探讨带管摄食训练对卒中后吞咽障碍患者的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月～2018年7月本院收治的卒中后吞咽障碍患者30例作为研究对象, 患者均达到全国脑血管会议制定的标准。采用随机抽样的分配方法将患者分为对照组和治疗组, 每组15例。对照组患者中男9例, 女6例；平均年龄(40.0±20.0)岁；文化程度：初中以下4例,初中5例, 高中3例, 大学3例。治疗组患者中男8例, 女7例；平均年龄(42.6±17.8)岁；文化程度：初中以下3例, 初中5例,高中4例, 大学3例。两组患者年龄、性别、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入标准 按照洼田饮水试验和吞糊试验鉴定患者的吞咽功能。患者饮用温水30 ml, Ⅰ级：能够较为顺利地一次性饮毕；Ⅱ级：全部喝完水需要至少用2次的频率, 未发生呛咳现象；Ⅲ级：能够一次性的把水饮毕, 但是发生呛咳现象；Ⅳ级：全部饮毕需要两次以上, 发生呛咳现象；Ⅴ级：不能全部饮毕, 且呛咳现象时常发生。Ⅲ～Ⅴ级患者入选。

1.3 治疗方法 对照组患者采用常规鼻饲护理法, 日间鼻饲2～3次, 500 ml/次。常规维护胃管。康复治疗师对患者做日常的常规吞咽功能训练, 2次/d；对吞咽能力的评估按照1次/d的频率执行；洼田饮水实验评估2级以上的患者可以遵医嘱拔除胃管；与患者及陪护人员进行解释, 以取得他们的支持；嘱陪护家属为患者提供适宜的食物；保持用餐环境的洁净；根据患者的身体状况及生理活动需求合理搭配其饮食构成结构。

治疗组患者采用为期7～10 d带管摄食训练, 拔管摄食训练4周。动态评估患者的吞咽障碍；以常规鼻饲护理进行强化训练, 在患者刚住院后即对其进行带管摄食训练；由医生、康复治疗师和护士三对一对患者进行跟踪观察；要持续性地进行评估, 并强化指导和护理工作。包括对患者陪护人员的健康教育的时间在内, 整个过程花费的时间应保持在60 d内。鼻饲和吞咽功能的训练同时进行, 能够起到预防吸入性肺炎病发的作用, 也可以起到及时预防咽下肌群废用性萎缩的作用, 从而有效促进患者吞咽功能的恢复。具体如下。

1.3.1 加强认知训练 意识清醒能配合患者, 要注重认知训练, 以确保患者能够保持清醒的意识, 配合护理人员完成训练。

1.3.2 吞咽功能评估 在拔除胃管前应确保患者吞咽功能达标, 因此需要对其吞咽功能进行评估。早期可以指导患者进行吞咽功能训练, 由实施运动想象法进行训练为宜。该方法是让患者想象指挥身体的肢体进行运动, 不是真实的进行肢体运动。拔管成功的关键是对患者实施早期训练。在关联性脑激活方面, 对运动的想象和实际运动具有较大的相似性,所以, 对患者的运动想象训练能够起到患者真实运动一样的效果。

1.3.3 感觉刺激 用小冰块刺激患者口腔双侧峡部、舌根、软腭和咽后壁等部位, 指导患者想象其吞咽的动作, 冰块的寒冷刺激能强化患者的吞咽反射, 进而加强其感觉刺激, 以诱发患者的吞咽动作。

1.3.4 指导口腔训练 指导患者进行口腔训练, 常用训练口腔操为患者后期摄食训练奠定基础。

1.3.5 摄食训练 进食体位尽量取端坐位或至少＞60°, 对于年老体弱者应＞30°。在选择食物形态时应遵循先易后难的原则, 最先给患者尝试稀流质食物, 然后逐渐转变为浓流质食物、糊状食物和正常食物, 餐具也应该根据食物不同进行适当调整。在进食时应遵循的原则是把食物放在口腔中最能感觉食物的位置, 且最适宜促进食物在口腔中保持及输送,因此通常建议进食时食物放入健侧颊部或健侧舌中后和舌根部, 从而利于吞咽。在摄食训练时一口量应根据患者实际情况从少到多逐步增加, 如摄入稀流食最开始一口量以1～4 ml为宜, 此后酌情增加。在摄食训练时务必要确定患者口中食物吞完后才进食下一口, 并密切关注患者进食过程中是否有咳嗽、呼吸加重或脸色变化等情况, 每次进食时间不宜过长,应控制在45 min内, 摄食训练30 min后才能放低床头让患者躺下。训练时间5～10 d, 当喂食者或患者均掌握进食技巧 ,在安全进食技巧下带管进食时间和量都达标, 无发生误吸指征就可以拔除胃管。

1.3.6 指导安全进食技巧 与患者及陪护人员进行沟通交流, 教会患者和陪护人员安全进食技巧, 若符合胃管拔除条件且患者或陪护人员掌握了安全进食的技巧, 即可拔除胃管。

1.4 观察指标 治疗60 d后, 比较两组患者拔管成功情况及并发症发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗60 d后, 治疗组患者拔管成功率高于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗组患者电解质紊乱、泌尿系感染、便秘、吸入性肺炎发生率均低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者拔管成功情况及并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

在老年卒中患者的吞咽障碍治疗方面, 由于在体内较长时期的留置鼻饲管, 从而导致了患者的器官功能衰竭、营养不良、生活态度较为悲观等, 这些问题的解决难度很大。应当对卒中患者做出客观的评估, 对患者拔除胃管前后的摄食护理对减少患者拔管后并发症的发生, 确保患者的生命机能正常循环, 提高患者的生存质量有着非常重要的意义［3-5］。

卒中患者诱发许多并发症。由于误吸导致的感染, 临床表现是没有任何症状的发热, 这种症状的危害性较大；轻者营养状况恶化, 并影响其他神经功能的康复, 进而并发吸入性肺炎, 威胁患者的生命。因此, 对患者的呛咳、咳嗽等现象的重视以及做出及时处理是一个非常重要的。经口进食就是对患者的直接训练, 能够助益于患者吞咽能力的恢复, 而带管摄食训练则更有利于减少患者拔除胃管后的并发症发生, 从而大幅度降低了卒中患者的二次鼻饲置管率［6-8］。治疗组通过对卒中后吞咽障碍患者的带管摄食训练和拔管摄食训练, 使患者的进食过程更加安全和容易, 所以治疗组卒中后吞咽障碍患者的吞咽复原能力较好, 治疗60 d后, 治疗组患者拔管成功率为86.7%, 高于对照组的20.0%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组患者电解质紊乱、泌尿系感染、便秘、吸入性肺炎发生率分别为6.7%、6.7%、20.0%、0, 均低于对照组的40.0%、40.0%、66.7%、26.7%, 差异有统计学意义(P＜0.05)。说明治疗组对患者强化和规范了摄食细节的管理, 重视个体差异, 制订了针对性的个性化带管摄食细节方案, 拔管前实行的带管进食的措施, 确保了患者的营养供给, 实现了吞咽功能的训练目的, 并发症发生率大大降低,并且提高了拔管成功率, 疗效显著, 使患者的生存质量得以提升。

综上所述, 带管摄食训练能有效提高患者拔除胃管成功率以及减少患者的误吸风险和并发症的发生, 从而大幅减少患者治疗并发症的住院费用, 并且能够减轻患者在整个置管过程中的痛苦, 对患者的疗效较为显著。