跟骨移位性关节内骨折患者行切开复位内固定术治疗效果的影响因素与对策研究

梁亚闯 于春波 郭小明

作为骨科常见骨折类型, 跟骨移位性关节内骨折发生率占跟骨骨折总发生率的75%。多由外力暴力间接或直接打击引起, 具有损伤类型复杂的特点［1］。当前切开复位内固定术是治疗跟骨移位性关节内骨折的常用手段, 该治疗方法有利于恢复距下关节面平整与跟骨解剖形态恢复, 但术后并发症出现率极高, 常见并发症为切口感染、内固定材料露出、愈合时间长, 因此预防术后并发症极为重要［2］。通过规范化手术操作标准, 可降低与手术操作相关的切口并发症发生率,但跟骨骨折术后并发症除了与手术操作有关, 还与患者术前局部骨折与自身情况、非手术因素等有关。本文旨在探究影响跟骨移位性关节内骨折切开复位内固定术治疗效果的因素以及对策, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月～2018年5月本院收治的56例跟骨移位性关节内骨折患者。纳入标准：均存在医学指征行切开复位内固定术；均为资料完整者。排除标准：随访中断者。56例患者中男39例, 女17例；年龄22～62岁,平均年龄(45.62±6.63)岁；致伤原因：高处坠落致伤32例,交通事故20例, 摔伤4例；根据骨折Sanders分型：31例为Ⅱ型,19例为Ⅲ型, 6例为Ⅳ型；闭合性骨折51例, 开放性骨折5例；受伤到手术治疗时间1～20 d, 平均时间(10.36±3.69)d。

1.2 方法 所有患者行跟骨移位性关节内骨折切开复位内固定术。术中协助患者仰卧接受治疗, 给予患者腰硬联合麻醉, 应用C臂机, 根据患者骨折情况, 在患者患肢做10 cm “L”型切口, 采用克氏针根据“L”型切口向内侧牵引皮瓣, 在C臂机监测下设计关节面修复计划与形状。对于不具有恢复条件者给予取髂骨植骨等修复, 固定解剖钢板时根据患者跟骨组织结构生长生理状态, 按照预先设计结构, 固定新植入的自体骨骼, 联合肢体外部打石膏。固定满意后缝合切口,给予患者使用抗生素抗感染治疗。

1.3 观察指标 术后采用QQ、电话、微信、访视等方式对患者进行1、3、6个月随访, 测量术前、术后患者跟骨高、长、宽, 关节面移位距离、Bohler角与Gissane角等, 分析治疗效果及治疗效果的影响因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验；影响因素采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前与术后情况对比 术后, 患者Bohler角、Gissane角、关节面移位距离、跟骨高、跟骨长、跟骨宽均优于术前, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 56例患者术前与术后情况对比 (±s)

表1 56例患者术前与术后情况对比 (±s)

注：与术前对比, aP＜0.05

时间 Bohler角(°) Gissane角(°) 关节面移位距离(mm) 跟骨高(mm) 跟骨长(mm) 跟骨宽(mm)术前 7.62±5.62 127.35±20.92 3.20±1.22 37.62±5.62 72.52±6.82 44.66±6.20术后 25.61±9.55a 120.68±12.66a 0.72±1.02a 45.02±5.22a 75.69±5.90a 38.91±4.22a t 12.15 2.04 11.67 7.22 2.63 5.74 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 影响治疗效果的单因素分析 56例患者治疗效果优48例, 差8例。单因素分析显示：不同Sanders分型、关节面移位距离、受伤到手术治疗时间、年龄、术后Bohler角患者治疗效果优率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 影响治疗效果的单因素分析(n)

2.3 影响治疗效果的多因素分析 Logistic回归分析显示：术后Bohler角、Sanders分型是影响治疗效果的独立危险因素。见表3。

表3 影响治疗效果的多因素Logistic回归分析

3 讨论

切开复位内固定术是治疗跟骨移位性关节内骨折最有效的方法, 当前已经被临床作为首选治疗方案, 治愈率可达75%以上［3］。本探究中术后患者Bohler角、Gissane角、关节面移位距离、跟骨高、跟骨长、跟骨宽均优于术前, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明切开复位内固定治疗跟骨移位性关节内骨折可提升治疗效果。

Sanders分型是跟骨骨折常用评估标准, 对评估患者骨折情况有着重要意义。据有关报道, 患者跟骨粉碎面积与程度越严重, 其预后效果就越差, 而针对不同Sanders分型者给予不同手术治疗方式是提升预后效果的关键［4］。本探究中Ⅱ型患者效果优率高于Ⅲ型、Ⅳ型, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；本院对患者随访1、3、6个月发现影响治疗效果的独立危险因素为Sanders分型, Ⅲ型、Ⅳ型患者跟骨关节内骨折粉碎程度较高, 受到损伤、应力越大, 且术中复位较困难, 预后不理想。

据有关研究报道, Bohler角＜25°时诊断跟骨骨折灵敏度为100%, 特异度为83%；Bohler角＜22°时灵敏度为98%,特异度为98%, 由此可见Bohler角可作为评估患者跟骨骨折移位程度的指标［5］。本探究中术后Bohler角≥16°治疗效果优率高于术后Bohler角＜16°, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；术后Bohler角为影响治疗效果的独立危险因素,术中重点恢复患者Bohler角是保证治疗效果的关键, 利于恢复跟骨形态, 进而提升治疗效果。

提升治疗效果的措施：①减少手术所需时间, 术中以有效、快速方式为患者行手术治疗, 减少切口暴露在空气中,为软组织、骨骼组织恢复提供保障；②术中“L”型切开皮肤后紧贴骨膜剥离皮瓣, 将跟骨外侧皮肤软组织向上分离至距下关节, 用4枚克氏针分别打入骰骨、距骨颈、距骨体、距骨尾以静态方式牵引皮瓣, 切勿过度牵引皮瓣, 术中根据患者骨缺损情况给予植自体骨, 对于跟骨骨折后存在皮质骨缺损者, 尽量采用皮质骨填充；③术中重点对Bohler角、Gissane角复位。根据患者跟骨情况采用跟骨撬拨法, 对于关节面塌陷不严重者, 使用钢针直接打入距骨固定；对于粉碎性骨型骨折、跟骨压缩严重者可使用双针撬拨, 即第一根针撬拨复位满意后, 再采用第二根针将跟骨前端骨折块与后端骨折块固定。术后采用封闭式负压引流技术促进肉芽组织生长、加快创面血流、抑制细菌生长等［6-9］。

综上所述, 影响跟骨移位性关节内骨折切开复位内固定术治疗效果的独立危险因素为术后Bohler角、Sanders分型,术中重点对存在的影响因素进行处理, 可有效提升治疗效果。