深化县域医改的壶关探索

施福瑞 郭宏

人民健康是我国全面建成小康社会的基础，同时也是长治市壶关县深化县域医药卫生体制改革的探索方向。

山西以县乡医疗卫生机构一体化改革为抓手，深入推进县域综合医改，经过2016年的试点先行，2017年的全省推开，2018年的分类指导、示范引领、重点突破、全面深化三个阶段，形成了县域综合医改的“山西模式”，3次在全国性工作会议上作经验推广，进入了全国医改的“第一方阵”。壶关县作为山西全省18个试点县之一（长治市唯一试点县），坚持以习近平新时代特色社会主义思想为指导，认真落实省委、省政府及市委、市政府决策部署，以人民健康为中心，在巩固县乡医疗卫生机构一体化改革取得阶段性成效的基础上，发挥山西医改的试点“先锋”作用，对深化县域医药卫生体制改革的分级诊疗、现代医院管理、健康扶贫等方面进行了积极的探索。

坚持党的领导  加强党的建设

坚持党的领导，是我国特色社会主义最本质的特征，也是各级医院深化医改的独特优势。面对医改中暴露出来的种种问题，只有加强党建工作，才能坚持正确的医改方向;只有加强党的领导，才能保证沿着正确的方向前进。壶关县医疗集团深刻认识到加强基层党建的重要性，创新了基层党建工作的方法与路径，加大了医改攻坚克难的组织优势，确保了组织建设与事业发展相同步。

作风建设是医院党的建设的永恒主题，党的建设最鲜明的底色就是“严”。不可回避的是，医药卫生领域党风廉政和行风建设仍然存在不足之处，个别干部廉洁自律情况令人担忧，医务人员医德医风还需提升。面对责任与风险，壶关县医疗集团把党风廉政建设工作放在重要地位，要求县直医院、各乡镇卫生院各负其责，分工协作，建立了齐抓共管的体制，并出台党风廉政建设和反商业贿赂的有关规定和举措，使党风廉政建设有章可循。同时，壶关县医疗集团加强职业道德教育，规范医德行为，牢固树立“以病人为中心”的理念和“救死扶伤，忠于职守、爱岗敬业、文明行医”的行业风尚，营造安全、安心的就医环境。

分级诊疗的纵深探索

分级诊疗，是医改攻坚阶段的重头戏，是缓解“看病难、看病贵”问题的重要举措。分级诊疗制度内涵即基层首诊、双向轉诊、急慢分治、上下联动。正如国家卫生健康委员会主任马晓伟所指出的“分级诊疗的核心就是资源的纵向流动”，壶关县医疗集团一抓改革，二靠发展，主要做了以下几方面探索。

一是深化县乡一体化改革，探索推行乡村一体化管理。

2017年4月11日，壶关县公立医院管理委员会将3所县级医院，12所乡镇卫生院，3所分院（撤并乡镇后保留的基层医疗卫生机构）组建成一个独立法人——壶关县医疗集团，实现了三级医疗资源的有效整合和集团化运营，“六统一”管理落地见效。

壶关县医疗集团已全面推广了按病种付费为主的“打包付费”诊疗模式和“一站式”结算模式。定点医疗机构为参保住院患者提供“基本医保+大病保险+补充医疗保险”的“一站式”即时结算服务，参保住院患者出院时只需支付自付费用，其余费用通过定点医疗机构统一窗口享受“一站式”结算服务。

如果说，县乡医疗卫生机构一体化主要是解决乡村医生水平提高的问题。那么，乡村一体化主要解决的就是村医待遇问题。壶关县医疗集团在“六统一”管理、打包付费等方面落地见效的基础上，积极探索推行乡村医疗卫生机构一体化管理，实现390个村卫生室与县乡医疗卫生机构的“三医”联动，实现医改的乡村目标。

二是提高基层医疗服务的水平——“县强、乡活、村稳、上下连、信息通”。

壶关县医疗集团在整合重组三级医疗机构的过程中坚持了“三个原则”：首先是合理布局，以县医院、县中医院和妇幼保健院为主体功能区，以乡镇卫生院为区域中心区，以村级卫生所作为辅助医疗区，构建一体化医疗卫生服务体系;其次是突出特色，县医院重点打造综合性医疗机构，县中医院重点发展肾病、针灸、康复、理疗等业务，县妇幼院突出妇产儿科功能，重复设置科室一律取消，建立专科联盟;最后是“六个不变”原则，医疗集团和县级医院、乡镇卫生院全部设立集团分院。如今的壶关医疗集团形成了“一院、五部、八中心”的医疗卫生服务体系。

三是依托县级医院诊疗优势，做实做细家庭医生签约服务。

家庭医生签约服务是以居民健康服务为主，为居民提供基本公共卫生、预约门诊、健康咨询等全方位的家庭医生健康管理服务，是“健康山西”的重要组成部分。壶关医疗集团依托医疗集团专科医生与乡村医生组成签约服务团队，提高家庭医生签约团队服务能力，依托县级医院诊疗优势，加大对患病群众的医疗跟踪服务。目前壶关县共签约服务102696人，签约率35.2%。其中重点人群33345人，签约率65%。

在此基础上，壶关医疗集团还开展了“双签约”服务，组建117个家庭医生签约服务团队，为建档立卡贫困家庭提供“1+1+X”的“双签约”服务，因病致贫贫困人口签约覆盖率100%。

壶关县医疗集团经过深入思考、讨论和探索，对建立健全现代医院管理制度形成了深刻的认识——从治理角度来讲，解决了医院集团的权力、能力、动力和压力的问题;从管理维度来说，解决了医疗集团公共资源的问题，实现配置资源和使用效益最大化。

改革之初，壶关就将政府办医、行业监管和集团医疗“三方责权”做出明确规划，分责分权设置，做到了权责明确，高效统一。一是明确政府办医职能。壶关县政府专门成立以县长为主任，分管县长为副主任，有关部门负责人为成员的公立医院管理委员会，具体负责医疗集团的发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等重大事项工作。壶关县医疗集团统一管理县乡医疗机构，实行“六统一”管理。二是明确行业监管职能。壶关县卫计局主要负责政策法规、行业规划和标准规范的制定和监督指导，加强对医疗集团的监管考核。三是明确医疗集团职能。坚持以党的建设统领医疗卫生工作，在组建集团的同时，专门成立集团党委和纪检部门，实行管委会和卫计党组“双重”领导，主要负责对全县医疗卫生机构人、财、物集中统一管理。

现代医院管理制度的要求之一，就是落实公立医院经营管理自主权，壶关县医疗集团以章程为统领，建立健全了内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等。2018年度壶关县医疗集团影像诊断中心接收乡镇卫生院转诊检查984人次、胃镜检查104余例，消毒供应中心接收县级医院11029包次、乡镇卫生院142包次，心电诊断中心接收18人次，病理诊断中心接收15例次，临床检验中心接收144人次。

壶关县地处山西省东南部、太行山东南端，辖5镇7乡1个办事处，390个行政村，总人口30万，其中农业人口26万，是一个典型的山区县、农业县、国家扶贫开发重点县。全县共有建档立卡贫困人口33270户79284人，其中已脱贫建档户19763户49010人，未脱贫建档户13507户30274人，建档立卡因病致贫、因病返贫的5614户，10920人，非因病致贫7893户19354人，因病致贫返贫为36.07%。2016年度贫困人员救治自付比例为32.1%，2017年度自付比例为11.3%，2018年自付比例10.8%。

“没有全民健康，就没有全面小康。”保障人民群众身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，也是扶贫的关键环节之一。近年来，壶关县医疗集团朝着四个目标（让贫困地区的人口能够看得起病;让他们看得好病;让他们看得上病;让他们少生病），通过提升医疗保障水平、实施分类精准救治、提高医疗服务能力、加强公共卫生服务等手段，确保贫困群众健康有人管、患病有人治、治病能报销、大病有救助，为打赢脱贫攻坚战提供了坚强有力的健康医疗服务保障。在2017年9月4日，壶关健康扶贫工作曾获得国务院总理李克强的充分肯定。

除此之外，壶关县医疗集团还将对精准扶贫坚、大病分类救治、长期康复治疗和管理、贫困人口“三保障一兜底”综合医疗保障政策等方面进行积极探索和实践。