经皮射频消融治疗复发性肝癌的疗效及预后因素分析

2019-07-01 10:02陈德华高志强马雪松申鹏程唐哲
肝胆胰外科杂志 2019年6期
关键词:行经复发性消融

陈德华,高志强,马雪松,申鹏程,唐哲

(郑州大学第一附属医院 肝胆胰外科,河南 郑州 450052)

原发性肝癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一,是我国发病率居第四位的常见恶性肿瘤及第三位致死肿瘤。原发性肝癌分为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)及HCC、ICC混合型三种,其中HCC占原发性肝癌的85%~90%以上。目前,手术切除仍是HCC首选治疗方案,但术后存在较高的复发,这是影响患者远期生存效果的主要原因。不少研究认为肝癌术后复发选择再次手术治疗能取得较好的疗效[1-4]。郑州大学第一附属医院2012年6月至2016年6月收治67例术后复发的HCC行经皮射频消融术(radiofrequency ablation,RFA)治疗,现对其临床资料进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 研究对象

术后复发的肝癌患者67例,其中男54例,女13例;年龄35~69岁,平均(55.5±9.0)岁。单发灶54例,多发灶13例。乙肝/丙肝抗原抗体阳性者44例。瘤体直径为8~49 mm,平均(26.0±10.9)mm。

纳入标准:(1)首次肝癌切除术后病理提示为HCC,复发后采用经皮RFA治疗;(2)年龄70岁以下;(3)Child-Pugh分级为A级/B级;(4)单个肿瘤直径≤5.0 cm;或肿瘤结节不超过3枚、单个肿瘤最大直径≤3.0 cm;(5)无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移;(6)肿瘤未发生广泛转移。

排除标准:(1)临床资料不完善;(2)治疗前合并其他严重疾病;(3)Child-Pugh分级显示肝功能为C级;(4)有其他肿瘤史。

1.2 仪器和方法

经皮RFA均采用超声引导下的经皮肝穿刺RFA治疗。射频治疗仪采用绵阳立德LDRF-120S型多极射频消融仪,冷循环型射频电极针。治疗时患者仰卧或者侧卧位,气管插管复合麻醉后,超声定位并选择适合的穿刺点,用射频消融针于超声引导下刺入瘤体,根据瘤体直径选择消融功率为80~100 W,在彩超直视下发现射频灶强回声完全覆盖瘤体边缘后停止,调节射频消融机为针道模式予以穿刺针道止血。

根据复发灶直径大小分为小肝癌组(直径≤3.0 cm,n=47)与中肝癌组(3.0 cm<直径≤5.0 cm,n=20),分别对临床因素:性别、年龄、病毒性肝炎、术后肝功能分级、手术病灶数目、术前AFP、手术时间、术后住院时间及术后第3个月AFP等资料进行分析。

1.3 术后随访

本组患者均获随访,随访截止时间为2018年6月,生存时间以月计算,生存率以患者死亡为事件终点,生存、失访为终检值。随访方法:术后1个月第1次复查,以后每隔2个月复查1次,复查项目包括:肿瘤标记物(血清AFP)、影像学检查(US、CT、MRI及超声造影,至少两项)及常规血生化检测,以《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》进行临床诊断。在复查期间,患者均予以规律使用胸腺法新及槐耳颗粒药物进行全身治疗,肝炎患者予以抗病毒等对症治疗。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件对资料进行分析,生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制,组间比较采用Log-Rank检验,Cox风险比例模型进行预后因素分析,两样本率的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 RFA总体疗效

RFA治疗时间9~45 min,平均(16.8±8.0)min;术后住院时间2~9 d,平均(4.7±1.6)d。行经皮FRA后,64例肿瘤完全消融,3例肿瘤残余,完全消融率96%(64/67)。RFA术前AFP水平0.9~3 121.0 μg/L,平均(206.3±528.9)μg/L;术后第3个月时AFP水平1.1~1 000.0 μg/L,平均(63.3±174.5)μg/L。

2.2 生存预后

经皮RFA后中位随访期为24个月(2~60个月),至随访截止期,47例存活,死亡20例;24例无复发,43例存在复发。经皮RFA后1、3、5年总体生存率分别为94%、62%、50%(图1);经皮RFA再次复发中位时间为9个月(1~33个月),1、3、5年无瘤总体生存率分别为56%、37%、26%(图2)。

2.3 小肝癌组与中肝癌组行经皮RFA生存分析

小肝癌组中肝功能B级患者比例显著高于中肝癌组(P<0.05),见表1。小肝癌组与中肝癌组分别行经皮RFA后1、3、5年累积生存率分别为98%、67%、54%及86%、55%、40%(P=0.007) (图3),小肝癌组的生存率明显高于中肝癌组(P<0.05)。

2.4 复发肝癌患者经皮RFA治疗后的生存预后因素分析

图1 经皮RFA治疗后患者总体生存曲线

图2 经皮RFA治疗后患者无瘤生存曲线

表1 小肝癌组与中肝癌组相关指标比较

对复发肝癌患者的性别、年龄、病毒性肝炎、肝功能分级、病灶直径、复发病灶数目及AFP进行分析,Cox模型多因素生存分析结果显示,复发病灶直径及术后第3个月血清AFP是影响患者经皮RFA后生存时间的危险因素(表2)。

3 讨论

近年来随着各种治疗手段的进步,HCC的治疗成功率逐渐提高,然而治疗后肝内复发仍是影响患者远期生存的主要因素之一[5]。肝癌切除术后5年复发率为77%~100%,即便是小肝癌术后5年复发率也有40%~50%[6],因此针对复发性肝癌的治疗在HCC规范性治疗中具有重要意义。目前治疗复发性肝癌的手段多种多样,包括二次手术切除、经肝动脉化疗栓塞、射频消融、化疗、放疗、化疗治疗等方案。在传统观念中,对复发性肝癌的二次手术是最有效的治疗方法,其术后5年生存率可达30.6%[7]。但二次手术难度高、创伤大、手术风险高及再次手术切除接受率低等各种因素,使二次手术适应证变得较为狭窄[8-10]。

随着近年来“微创”“精准治疗”等观念的提出,RFA等一系列微创治疗手段越来越受到人们的青睐。RFA的基本原理是使用热能损毁肿瘤细胞或组织,

表2 复发性肝癌患者经皮RFA治疗预后的影响因素

患者机体在高温状态下亦可以激活免疫系统,产生杀灭、抑制肿瘤细胞的生物活性物,导致肿瘤凝固坏死[11]。经皮RFA治疗复发性肝癌具有以下优点:(1)肝癌术后患者一般能做到密切随访,再次检出复发肿瘤时一般直径均较小,通过经皮RFA能以较小的创伤达到理想疗效;(2)复发肝癌常合并肝硬化,难耐再次手术,而经皮RFA具有微创特点,对肝脏的影响小,术后患者肝功能恢复快;(3)经皮RFA可反复对复发肝癌进行消融,以达到彻底消融目的[12]。本研究通过对复发性肝癌行经皮RFA的67例患者临床资料进行分析,其中术后有3例肿瘤残余,肿瘤完全消融率能达到96%(64/67),疗效得到进一步肯定。在围术期,手术时间及术后住院时间均较少,因此经皮RFA治疗复发肝癌具有微创及疗效确切的特点。本研究中复发肝癌行经皮RFA后,1、3、5年总体生存率分别为94%、62%、50%,1、2、3年无瘤总体生存率分别为56%、37%、26%,故术后复发肝癌采用RFA也能达到二次手术切除的长期预后效果。复发肿瘤的直径及术后第3个月AFP水平是影响经皮RFA后预后的重要影响因素,因此可通过密切的影像学检查及血清肿瘤标记物变化的规律随访,尽早检出较小的复发肝癌,通过经皮RFA可控制肿瘤的生长,提高患者的长期生存率[13]。由于经皮RFA范围有限,单针消融范围一般为3~5 cm,因此复发肿瘤的直径常被认为是影响经皮RFA效果的主要因素。在对直径较大的复发肝癌行经皮RFA时,需要取得完全消融的难度越大,可能出现肿瘤消融不全的情况。因此对施术者的布针准确性要求越高,特别是中肝癌,经皮RFA的准确性及布针技巧是能否取得更高完全消融的关键。在治疗复发肿瘤时,往往会发现一些因瘤体位置特殊而导致对该瘤体行经皮RFA时出现操作难度大、风险高及消融不彻底甚至存在远处转移等情况,需强调多种治疗方案的合理、序贯应用,充分发挥各自的优势,增强互补,避免拮抗,提高总体疗效。

本研究结果表明,对复发性肝癌行经皮RFA消融彻底,其疗效显著。术后复发性肝癌的直径大小及术后AFP水平是经皮RFA疗效的影响因素,因此可通过规律的随访,发现术后肝癌的早期复发,及时予以早期干预,提高行经皮RFA成功率,延长患者的生存时间。

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