2015-2018年单中心739例慢性心力衰竭住院患者的临床特征分析

卫瑾婷,梁 斌,杨慧宇,边云飞,杨志明

(山西医科大学第二临床医学院心血管内科,太原 030001;*通讯作者,E-mail:13935153583@139.com)

心力衰竭(heart failure,HF)是各种心脏疾病的终末期,以肺循环淤血(呼吸困难、肺部啰音)、体循环淤血(外周水肿)及运动耐量降低为临床表现[1]。《中国心血管病报告2017》显示我国心血管病患病率处于持续上升阶段,心血管病死亡占城乡居民总死亡的首位[2],Framingham研究及中国多中心研究均显示心衰的患病率随年龄增加而增加[3],我国心衰的现患病人数约450万,China-HF[4]对2012-2014年8 516例心衰患者数据分析表明住院心衰患者的病死率为5.3%。目前慢性心力衰竭的治疗包括缓解症状(强心、利尿、扩血管)、“金三角”改善预后(ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂)及机械辅助治疗。2016年欧洲心脏病学会ESC《急慢性心力衰竭指南》[5]据左室射血分数不同将心力衰竭分为:射血分数降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF,LVEF<40%)、射血分数中间值的心衰(heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF,LVEF 40%-49%)及射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF,LVEF≥50%)。此前对射血分数保留的临界值存在争议,HFmrEF这一“灰区”在病因、基线资料、合并症、治疗特点及转归是否有别于HFrEF、HFpEF尚无明确定论。本研究通过对我院慢性心衰住院患者的一般临床资料的回顾性分析,了解我院心衰住院患者的病因构成、合并症、治疗情况与指南结合程度,以及射血分数不同的心衰患者临床特点对比。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2015-01-01～2018-07-31于我院心血管内科住院,出院诊断为慢性心力衰竭的患者。纳入标准:①符合慢性心力衰竭诊断:入院时有心衰的症状及体征,如呼吸困难、肺部啰音、活动耐量下降、下肢水肿等,结合生物学指标(BNP)、超声心动图(LVEF)检查,出院主要诊断为慢性心力衰竭[1];②符合2016年ESC《急慢性心力衰竭诊断及治疗指南》分类:射血分数降低的心衰(LVEF<40%)、射血分数中间值的心衰(LVEF40%-49%)及射血分数保留的心衰(LVEF≥50%);③纽约心功能分级(NYHA)为Ⅱ-Ⅳ级;④同一患者在我院多次住院,选取首次住院的资料。排除标准:①急性心肌梗死、病毒性心肌炎所致急性心力衰竭,病程小于1个月的患者;②主要临床资料不完整(如LVEF缺如无法完善)。

1.2 方法

建立EXCEL数据收集表,通过我院电子病历系统查询并收集2015-01-01～2018-07-31在我院心血管内科住院且出院诊断为心力衰竭,NYHA Ⅱ-Ⅳ级的患者739例。收集数据内容包括:患者的一般临床资料、NYHA分级、心衰的病因、合并症、辅助检查、住院期间的药物治疗、机械辅助治疗及转归情况(3年内再次住院、住院期间临床死亡)。

观察指标:慢性心力衰竭住院患者的病因构成、临床特点及治疗情况,不同射血分数心衰患者的基线资料对比。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 慢性心力衰竭患者的病因构成

739例慢性心力衰竭患者的病因以冠心病为主,占36.4%,其次为扩张性心脏病、高血压心脏病、风湿性心脏病、退行性瓣膜性心脏病、肺源性心脏病、心律失常性心脏病、先天性心脏病、围生期心肌病,此外还包括肥厚型心肌病、代谢性心肌损害、心肌致密化不全等病因所致心衰(见表1)。

表1 739例慢性心力衰竭患者的病因构成Table 1 The etiology of 739 patients with chronic heart failure

2.2 慢性心力衰竭患者的临床特征

2.2.1 慢性心力衰竭患者的基线资料 纳入的心力衰竭患者中男性占54.3%,在年龄分层中以65-79岁所占比例最高,有吸烟史者37.1%,有饮酒史者17.7%,平均BMI(23.7±3.6)kg/m2,平均收缩压(129.2 ±22.7)mmHg,平均舒张压(76.7 ±14.6)mmHg,平均心率(82.6 ±18.9)次/min,平均住院天数(9.0 ±4.9)d,中位BNP为813 pg/ml(271,2 174),心功能分级以NYHA Ⅲ-Ⅳ级为主,住院期间临床死亡12例(1.6%),三年内于我科再次住院111例(15.0%)(见表2)。

2.2.2 慢性心力衰竭患者的合并症 739例慢性心衰患者的主要合并症有心律失常、肺部感染、高血压、2型糖尿病、胸腔积液、电解质紊乱、脑血管疾病、高脂血症、肾功能不全、贫血、高尿酸血症、甲状腺代谢异常、低蛋白血症,发生率依次为56.3%，41.5%，35.7%，21.9%，16.8%，15.6%，13.7%，9.5%，8.7%，7.4%，7.0%，6.9%，4.2%(见表3)。其中心律失常以房颤、室性心律失常、房室传导阻滞多见;电解质紊乱以低钠血症、低钾血症多见;甲状腺代谢异常包括甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、低T3综合征。

表2 HFrEF、HFmrEF和HFpEF三组间一般临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data between HFrEF、HFmrEF and HFpEF groups

计量资料比较,检验水准α=0.05;计数资料比较,α=0.016 7;与HFrEF组比较，*P<0.05(0.016 7)；与HFmrEF组比较，#P<0.05(0.016 7)

表3 HFrEF、HFmrEF和HFpEF三组间的主要合并症比较 例(%)Table 3 Comparison of major comorbidities between HFrEF, HFmrEF and HFpEF groups cases(%)

计量资料比较,检验水准α=0.05;计数资料比较,α=0.016 7;与HFrEF组比较，*P<0.05(0.016 7)；与HFmrEF组比较，#P<0.05(0.016 7)

2.2.3 慢性心力衰竭患者的治疗特点 739例慢性心衰患者在住院期间利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、洋地黄类、醛固酮受体拮抗剂、血管扩张剂、钙离子拮抗剂、正性肌力药物、抗凝及抗血小板聚集、重组人脑利钠肽、左西孟旦、伊伐布雷定的使用率分别为86.7%,65.8%,66.8%,37.6%,76.5%,75.0%,28.1%,49.3%,77.5%,15.0%,8.5%,1.1%。机械辅助治疗如血运重建包括经皮冠状动脉支架植入术(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)、心脏再同步化治疗(CRT)、埋藏式心律转复除颤器(ICD)的使用率分别为7.4%,3.0%,0.7%(见表4)。

表4 HFrEF、HFmrEF和HFpEF三组间治疗情况比较 例(%)Table 4 Comparison of treatments between HFrEF, HFmrEF and HFpEF patients cases(%)

计量资料比较,检验水准α=0.05;计数资料比较,α=0.016 7;与HFrEF组比较，*P<0.05(0.016 7)；与HFmrEF组比较，#P<0.05(0.016 7)

2.3 HFrEF、HFmrEF和HFpEF三组间临床资料的比较

纳入的739例心力衰竭患者中HFrEF组248例(33.6%),HFmrEF组111例(15.0%),HFpEF组380例(51.4%)。HFrEF、HFmrEF和HFpEF组在基线资料性别、年龄、吸烟史、饮酒史、收缩压、舒张压、心率、住院天数,BNP水平,NYHA心功能分级,常见病因冠心病、扩张型心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病,合并症胸腔积液、高尿酸血症、贫血,药物治疗利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类药物、钙离子拮抗剂、正性肌力药物、新活素、左昔孟旦的使用率,3年内再次住院的发生率方面存在差异(P<0.05)。三组在BMI、住院期间发生临床死亡,合并症心律失常、高血压、2型糖尿病、高脂血症、肺部感染、脑血管疾病、肾功能不全、低蛋白血症、电解质紊乱,药物治疗血管扩张剂、抗凝及抗血小板聚集、伊伐布雷定,非药物治疗血运重建、CRT、ICD的使用率方面差异无统计学意义(P>0.05,见表2-4)。

2.3.1 HFrEF与HFmrEF组临床资料的比较 与HFrEF组相比,HFmrEF组入院时收缩压更高、住院时间更长(P<0.05),心衰的病因以高血压性心脏病、风湿性心脏病多见,住院期间多合并胸腔积液,钙离子拮抗剂使用率高(P<0.016 7,见表5)。

表5 HFrEF与HFmrEF组临床资料的比较Table 5 Comparison of clinical data between HFrEF group and HFmrEF group

计量资料检验水准α=0.05;计数资料检验水准为α=0.016 7

2.3.2 HFmrEF与HFpEF组临床资料的比较 与HFpEF组相比,HFmrEF组患者以男性、吸烟史、年龄≤34岁所占比例高,NYHA Ⅳ级、扩心病所致心衰更多见,多合并胸腔积液,利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂使用率高(P<0.016 7),入院时舒张压高、住院时间长,住院期间BNP水平高(P<0.05,见表6)。

表6 HFmrEF与HFpEF组临床资料的比较Table 6 Comparison of clinical data between HFmrEF group and HFpEF group

计量资料检验水准α=0.05;计数资料检验水准α=0.016 7

3 讨论

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段。随着我国人口老龄化的加剧,冠心病、高血压等的发病率不断上升,同时医疗水平的提升使得心脏病患者的生存时间延长,慢性心力衰竭的患病率持续攀升,因此心衰的防治策略成为我国重大的公共卫生问题[6]。近10年来我国心力衰竭的诊断与治疗指南多次更新,但反映实际临床工作中对指南执行程度的大规模数据缺乏,本研究分析山医大二院近年来心衰住院患者的病因构成、合并症及治疗情况,旨在了解我院慢性心衰住院患者诊疗与指南结合的程度,并为本地区心力衰竭流行病学调查提供数据依据。

本研究表明慢性心衰的病因主要为冠心病,其次为扩张型心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、退行性瓣膜性心脏病,病因分布与目前国内单中心流行病学结论一致[7]。引起慢性心衰的病因以冠心病为主[8],考虑是随着人们生活水平的提高,我国居民饮食结构及生活方式发生很大变化,冠心病的发病率不断升高所致。扩张型心肌病所占比例高于高血压性心脏病,可能与近年来临床医师对扩心病的认识逐渐深入,早期诊治减缓了疾病进展,导致扩心病患者生存期延长,同时高血压的知晓率与控制率不断提高,使高血压性心脏病患者较前减少[9-12]。瓣膜病引起的心衰主要包括风湿性心脏病和退行性心脏瓣膜病。随着人民生活条件的改善、医疗水平的提高以及对于风湿热的控制,风湿性心脏病的发病率较前降低,但与China-HF风湿性心脏病在住院心衰患者中的发病率为8.5%[4]相比,我院风湿性心脏病发病率11.2%仍偏高,提示本地区临床医师需要更积极有效地控制风湿热。此外随着人口老龄化进程的加剧,退行性心脏瓣膜病的心衰患者发病率较前上升,现阶段需要加强公众的健康宣教,强调定期体检的重要性。

本研究纳入的739例心衰患者中以男性居多。在心衰年龄分层中,以65-79岁的发病率最高,且心衰的患病率随着年龄的增加而增加。入院时血压、心率、平均住院天数、BMI等基线资料与China-HF研究结论基本一致[4]。在心功能分级上以NYHA Ⅳ级所占比例最高,考虑是本地区的心衰患者诊治不及时、药物治疗依从性差,需加强患者宣教,改善生活方式,定期复查。数据显示心衰合并症中以心律失常最多见,其次为肺部感染、高血压、2型糖尿病、胸腔积液、电解质紊乱、脑血管疾病、高脂血症、肾功能不全、贫血、高尿酸血症、甲状腺激素代谢异常、低蛋白血症,与国内单中心结果基本相符[13]。肾功能不全的发生率低于多组国内单中心研究结果[7]。大量临床研究[14-16]表明甲状腺功能异常与心衰的发生及预后相关,尤其以T3水平的下降程度反映心衰的严重程度。心力衰竭的合并症多且与心衰的病因相互影响,促进疾病的发生发展,提示临床医师在积极治疗原发病的同时应合理防治心衰合并症,尤其是预防心律失常的发生及预防肺部感染、控制高血压,此外应监测甲状腺激素水平。

在慢性心力衰竭的治疗方面,住院期间利尿剂(86.7%)的使用率最高,作为心衰药物治疗的“金三角”ACEI/ARB(65.8%)、β受体拮抗剂(66.8%)、醛固酮受体拮抗剂(76.5%)的使用率高于China-HF[4],此外洋地黄类药物(37.6%)、血管扩张剂(75.0%)包括硝酸酯和硝普钠,正性肌力药物(49.3%)包括米力农、多巴胺、多巴酚丁胺的使用率,钙离子拮抗剂(28.1%)、新活素(15.0%)的使用率均高于China-HF[4],提示我院在慢性心力衰竭的药物治疗方面基本符合指南推荐。研究表明[17],心衰与缺血性心肌病并存时,及时有效的血运重建可提高心衰患者的生存率,提高生活质量,降低心血管不良事件的发生,是心衰预后的保护性因素之一。CRT可使心脏各腔恢复同步运动,缓解心衰患者的临床症状,增加活动耐量,降低心衰的死亡率。一项MADIT-Ⅱ研究表明[13],恶性心律失常所致的心脏性猝死是中度心衰患者最主要的死因,ICD可作为心脏性猝死的一级预防,降低猝死率,本研究机械辅助治疗如血运重建包括PCI和CABG(7.4%)、CRT(3.0%)、ICD(0.7%)的使用率低于国内单中心研究。我院应以指南为基石,充分掌握药物治疗的适应证及禁忌证,加强合理规范化用药,更要注重在药物治疗心衰效果欠佳,且符合机械辅助治疗的适应证时,积极合理地选择非药物治疗,从而提高患者生活质量,降低心衰病死率。

2016年ESC[5]提出慢性心力衰竭据左室射血分数不同分为:HFrEF、HFmrEF和HFpEF。其中对于HFmrEF的临床特点、诊断及治疗策略缺乏大量循证医学依据,其各项特征与HFrEF、HFpEF的区别尚不明确。本研究显示HFmrEF占心衰患者的15.0%,其发生率与国内单中心研究结果一致[18-20]。与HFrEF相比,HFmrEF患者入院时收缩压更高、住院时间更长,多合并胸腔积液,心衰的病因以高血压性心脏病、风湿性心脏病多见。王璐璐等[21]研究表明高血压性心脏病射血分数保留心衰患者多表现为舒张功能不全,与本研究结果一致。与HFmrEF组相比,HFpEF组女性患者更多见,国内外研究表明女性独特的生理特点更容易发生舒张功能不全[22,23],与本研究结果一致。与HFpEF组相比,HFmrEF组以年龄≤34岁、有吸烟史,入院时心功能较差、舒张压更高、BNP水平更高、扩心病发病率高、住院时间较长,合并胸腔积液多见,治疗上利尿剂、“金三角”的使用率高,考虑因入院时心功能差以缓解心衰症状,抑制心室重塑,改善预后。大量研究表明吸烟与心血管疾病密切相关,王颖等[24]发现吸烟可加重心衰严重程度,MADRT-CRT临床研究显示吸烟可增加心衰患者室性心律失常的发生率[25],此外吸烟可使non-HFrEF静息能量消耗增加,引起氧化应激及炎症反应[26]。HFrEF、HFmrEF和HFpEF三组在一般资料、病因、合并症及治疗特点方面存在差异,HFmrEF组的临床特点介于HFrEF、HFpEF之间。

本课题的创新性在于研究本地区慢性心力衰竭患者的病因分布、合并症、诊治特点及其与指南结合程度,同时探究不同射血分数心衰患者临床特点的差异。结果表明近年来山医大二院慢性心衰的患者病因以冠心病、扩张型心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病为主,药物治疗基本符合指南推荐,机械辅助治疗如血运重建、CRT、ICD的使用率偏低。在临床工作中对慢性心力衰竭的病因应早诊断、早干预,积极防治合并症,注重射血分数中间值心衰患者的临床特点,遵循指南,严格把握用药时机、指征和剂量,加强机械辅助治疗,尤其是对冠心病引起的心衰患者及时有效的血运重建,此外强化患者宣教,健康合理的生活方式,定期体检,提高患者的依从性,从而优化心衰患者的管理及诊疗策略。