李琦教授辨治ＩｇＡ肾病临证经验

郭双奋 李琦

【摘要】IgA肾病是肾脏内科常见病，多发病，西医尚无特异性治疗方法，李琦教授运用中医药进行辨证论治，根据其多年临床经验，认为IgA肾病“多虚多瘀”，以虚为本，瘀为标，虚证偏于气虚、阴虚或阴阳两虚，而血瘀则贯穿于整个疾病的发生发展，治疗以“补肾活血”为法，收到较好疗效。

【关键词】李琦教授;IgA肾病;经验临证

【中图分类号】R249【文献标志码】A【文章编号】1007-8517（2019）1-0084-02

IgA肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，其临床表现多种多样，主要表现为血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾脏功能受损，是导致终末期肾脏病常见的原发性肾小球疾病之一[1]。根据其临床症状，可归属于中医“尿血”、“溺血”、“水肿”、“尿浊”等范畴。现代医学目前尚无针对IgA肾病的特异性治疗[2]。李琦教授为云南省名中医，从事中西医结合治疗慢性肾脏病30余年，其治学严谨，博采众方，在总结前人经验的基础上，提出自己独特的见解，现总结如下。

1对IgA肾病病机特点的认识

《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”。吾师认为，IgA肾病的发病正是由于人体正气不足，外感内伤等多种因素作用下，导致肾气亏虚，瘀血阻络而发病。

1.1IgA肾病责之于“肾虚”肾为人体元阴元阳秘藏之所，宜秘藏，固秘则能维持正常生理功能，耗伤则根本虚衰，诸病由而丛生。阴阳失调是肾虚的病理，明代张景岳在《景岳全书》中“虚损”和“经脉诸脏病因”两篇提出“五脏之伤，穷必及肾”，由此说明，五脏病证病程日久，病情发展的趋势必然会导致肾的生理功能失常。IgA肾病病程较长，日久迁延，耗伤肾气，临床辨证中多见气阴两虚、肝肾阴虚之证，但由于“阴阳互根”，阴虚日久及阳，往往又会出现阴阳两虚的证候。

1.2IgA肾病责之于“瘀血”IgA肾病发生发展过程中，或因气虚气滞血瘀，或因血热血寒致瘀，或因阴虚阳虚致瘀，导致血行不畅或溢出脉外，形成瘀血。王丽萍等[3]通过研究表明，血瘀是IA肾病持续进展和肾功能恶化的主要中医致病因素，且贯穿疾病的始终。

1.3IgA肾病应分阶段治疗在临床中，IgA肾病可分为急性发作期和慢性迁延期[4]。吾师认为，由于感染、感冒、劳累等因素，IgA肾病可急性发病，可表现为肉眼血尿等症，此时病性以实为主，治疗以清热凉血为主;而慢性迁延期，患者仅有镜下血尿和（或）蛋白尿，或腰酸痛等症，病性以虚为主，治疗以补肾活血为主。

2辨证施治

IA肾病分为急性发作期和慢性迁延期，急性发作期根据病因不同又分为：风热犯肺型、湿热下注型、热盛伤络型;慢性迁延期又分为：气阴两虚兼血瘀型、肝肾阴虚兼血瘀型和阴阳两虚兼血瘀型，具体如下。

2.1急性发作期

2.1.1风热犯肺型症见：肉眼血尿或镜下血尿，咽痛，咳嗽，恶寒，发热等症。舌质红，苔薄黄，脉浮数。治则：疏风清热、凉血止血。方药：桑菊饮合导赤散加减。常用药：桑叶、菊花、栀子、荆芥、薄荷、生地、通草、淡竹叶、石韦等。

2.1.2湿热下注型症见：肉眼血尿或镜下血尿，尿频急涩痛，淋漓不尽，口苦口粘，身重困倦。舌质红，苔黄腻或白腻，脉弦滑。治则：清热利湿、凉血止血。方药：三仁汤合小蓟饮子加减。常用药：杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、滑石、甘草、淡竹叶、小蓟等。

2.1.3热盛伤络型症见：肉眼血尿，皮肤紫斑，头痛，发热，入夜尤甚，烦渴，呕恶，乏力，尿黄便干。舌质干红，苔焦黄，脉洪大。治则：清热解毒、凉血止血。方药：犀角地黄汤合四草汤加减。常用药：水牛角末、牡丹皮、生地黄、赤芍、紫草、茜草、仙鹤草、通草、藕节炭等。

2.2慢性迁延期

2.2.1气阴两虚兼血瘀症见：面色少华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿，兼见面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌质红，少苔，脉细或弱。治则：益气养阴、活血通络。方药：自拟益气活血汤加减。常用药：人参、黄芪、茯苓、炒白术、山药、当归、红花、水蛭等。

2.2.2肝肾阴虚兼血瘀症见：目晴干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热，腰脊酸痛，兼见面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌红少苔，脉细弦或细数。治则：滋补肝肾，活血通络。方药：自拟滋肾活血汤加减。常用药：女贞子、墨旱莲、枸杞子、菊花、生地黄、山药、山茱萸、红花、水蛭等。

2.2.3阴阳两虚兼血瘀症见：偏阴虚者，可见腰膝酸软，头晕、耳鸣、听力下降，口燥咽干，五心烦热，兼见面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌红少苔，脉细弦或细数;偏阳虚者，可见腰膝酸软，畏寒肢冷，精神萎靡，小便不畅或失禁，遗尿，男子阳瘘或女子不孕，兼见面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌质淡胖，或有瘀斑瘀点，脉沉细或沉弱。治则：偏于阴虚者，治以滋阴补肾，活血化瘀，方药予左归丸合桃红四物汤加减;偏于阳虚者，治以温补肾阳，活血化瘀，方药予右归丸合桃红四物汤加减。

3验案举隅

某女，28岁。患者2017年7月因发热、咽痛后出现肉眼血尿，外院行肾活检穿刺提示：轻系膜增生性IgA肾病。转求中医药治疗，于2017年8月10日来诊。症见：面色少华，少气乏力，易于感冒，咽干痛，午后低热，腰部刺痛，期间有血块。舌质暗淡，少苔，脉细。尿液分析：潜血+++，红细胞372.96/μL，蛋白++，24h尿蛋白定量：1.37g/24h，血压及肾功能正常。中医辨证为：气阴两虚兼血瘀证。予自拟益气活血汤加减。药用：太子参15g，黄芪15g，茯苓15g，山药20g，女贞子12g，枸杞子15g，红花5g，水蛭5g，连翘12g，桔梗12g，甘草5g。此方中，除益气滋阴活血外，加入连翘、桔梗清利咽喉，同时桔梗可载药上行，通调气机。2017年8月25日患者二诊，症见：面色少华，少气乏力、腰部刺痛改善，阴虚症状消失。舌质暗淡，苔薄白水滑，脉沉细。尿液分析：潜血++，红细胞128.07μL，蛋白+，24h尿蛋白定量：0.83g/24h，血压正常。此证以气阳两虚为主，上方去女贞子12，枸杞子15，连翘12g，桔梗12g，加桂枝10g，炒白术15g，肉桂3g，熟地10g，以加强温阳化湿之功，同时加入熟地以滋阴防温燥太过，又有“阴中求阳”之义。2017年9月7日患者三诊，诉偶有腰酸，余无明显不适。舌质淡，苔薄白，脉弦细。尿液分析：潜血+，红细胞（-），蛋白（-），24h尿蛋白定量：0.22g/24h。辨证同前，上方去肉桂，加炒杜仲20g以补肾健骨。此后患者间断服用中药治疗，定期复查，肾功能、尿常规检查未见异常，24小时尿蛋白定量小于0.5g/24h。

4体会

IgA肾病是目前我国原发性肾小球疾病导致终末期肾脏病的主要原因，近年来，中医药参与诊治IgA肾病，明显改善了患者的病情及预后，并减少了病死率，在IgA肾病防治过程中，发挥了重要的作用，呈现出了不可替代的优势。李琦教授从“肾虚血瘀”着手，同时分阶段进行辨证论治，提高了临床疗效，同時在一定程度上也丰富了此病的中医病机理论，值得在临床中进一步推广及验证。

参考文献

[1]王海燕.肾脏病学[M].北京：人民卫生出版社，2016：993.

[2]郑丰，蔡广研，陈建，等.现代老年肾病诊治重点与难点[M].北京：人民军医出版社，2015：104.

[3]王丽萍，陈建，庄永泽，等.IgA肾病血瘀证与肾脏病理损害的相关性分析[J].中医杂志，2009，50（7）：635-638.

[4]聂莉芳.血尿的诊断与中医治疗[M].北京：人民军医出版社，2010：81.

（收稿日期：2018-10-31编辑：陶希睿）