浅析《伤寒论》桂枝用法变化

2019-06-27 00:26吕洋超刘喜平李沛清
中国民族民间医药·上半月 2019年3期
关键词:配伍伤寒论桂枝

吕洋超 刘喜平 李沛清

【摘 要】桂枝在《伤寒论》中运用较广,不同剂量、不同配伍则作用各异。桂枝在不同剂量、配伍时具有解表散邪,补心阳,降冲气,开结气,交通上下等作用,文章从桂枝不同用量、配伍浅析其用法,为临床应用桂枝提供参考。

【关键词】桂枝;伤寒论;配伍

【中图分类号】R222 【文献标志码】A【文章编号】1007-8517(2019)5-0001-03

桂枝为樟科植物肉桂的嫩枝,饮片肉桂为樟科植物肉桂的干皮及枝皮[1],在汉代没有明确地区分桂枝与肉桂,所以在《伤寒论》及《金匮要略》中提及的桂枝应该包括肉桂,在《伤寒论》条文中关于桂枝的用法为桂枝去皮,可见桂枝与肉桂还是有一定的区别。肉桂辛、甘、大热,归肾脾心肝经,具有补火助阳,散寒止痛,温通经脉的作用,在《神农本草经》中云“主上气咳逆结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气”,在《药性赋》中云“肉桂行血而疗心痛,止汗如神”。桂枝性味辛甘温,归心肺膀胱经,具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气之功,在《本草经疏》中云“去伤风头痛,开腠理,解表,去皮肤风湿”。两者相比,桂枝偏于走表,肉桂偏于温里。现代药理研究桂枝与肉桂的水煎液所含的化学组成基本相同,但是肉桂所含挥发油高于桂枝,由于肉桂中的桂皮醛为解热镇痛、活血成分,所以肉桂可否解表有待研究[2]。《伤寒论》中桂枝的使用及配伍严格而又灵活,桂枝是否为主药与麻黄、芍药、甘草等配伍关系存在差异[3],基于《伤寒论》中桂枝用法,分析总结桂枝的经方运用,为临床提供参考。

1 解表散邪

麻黄汤主要用于风寒表实无汗证,在本方中麻黄与桂枝相须为用,是辛温发汗的常用药,麻黄与桂枝用量比为3∶2,麻黄汤证属营卫郁滞证,本方中麻黄辛苦性温,开腠发汗,祛在表之风寒,单用麻黄只能解卫气的郁滞,所以用透营达卫的桂枝解肌发表、温通经脉,麻黄得桂枝相助,其解表之力倍增,桂枝畅通营阴,缓解表实无汗之疼痛。桂枝汤主要用于风寒表虚有汗证,其病机为外感风寒,营卫不和所致。由于本方证属表虚,不能固护营阴,使得营阴不能内守而外泄,所以治疗当解肌发表、调和营卫。本方中桂枝与芍药等量3∶3配用,主要针对卫强营弱而设,两者配伍,相辅相成,桂枝得芍药,使汗而有源,芍药得桂枝,则滋而能化,两者相制相成,散中有收,汗中寓补,是解肌发表,调和营卫的基本配伍,另外,单用桂枝解表,其解表之力尚弱,本方中桂枝与生姜配伍,桂枝得生姜可助其辛散表邪之力,生姜又可和胃止呕,针对桂枝汤鼻鸣干呕之症[4-5]。有学者认为麻黄汤中桂枝的作用不在助麻黄发汗,而在振奋心阳以制约麻黄发汗太过,从而避免伤及心阳[6],笔者认为麻黄与桂枝的配伍,从宏观角度考虑,麻黄汤中的桂枝仍旧发挥辅助麻黄发汗作用。麻黄汤去桂枝为《和剂局方》中的三拗汤,是经典的宣肺方剂,主要针对外感风寒,肺气不宣而设,所以桂枝与麻黄配伍具有强烈发汗作用毋庸置疑。最新研究发现桂枝对麻黄中枢神经系统的损伤具有保护作用,且存在量效关系,随着桂枝用量比例的增加,桂枝拮抗麻黄中枢毒性更为显著,其机制可能与桂枝增加抗氧化活性,减少氧化应激损伤,抑制NLRP3炎症小体上调相关[7],所以桂枝与麻黄配伍量效关系值得进一步研究。桂枝与芍药作为经典配伍,桂枝与白芍不同配伍比例水煎液中的成分在肠道吸收较好[8],进一步研究发现桂枝与白芍不同配伍比例水煎液给大鼠灌胃后,等量配伍组的药时曲线程较快吸收趋势,以不同配伍比例(1∶1、1∶2、5∶3)的生物利用度分别为302%、155%、245%,各组吸收峰值虽然无明显变化,但是各组生物半衰期之间存在差异(P<0.05)[9]。可见,《伤寒论》中经方的计量配伍比例对药效的发挥起着重要的指导作用,值得进一步研究。

2 补心阳

桂枝甘草汤主要针对发汗过多,伤及心阳,是治疗心阳损耗的急救方,原书云:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”本方中桂枝与甘草用量比为4∶2,桂枝辛温,甘草甘温,二药合用,辛甘化阳,能温补心阳,养心定悸。现代药理研究[10]发现桂枝或炙甘草剂量增加时,药效组分总量的变化趋势均为先增大后减小,按经方配比时桂枝、炙甘草药效组分总量达到最高。关于本方的服法为一次治疗量,原书云“上二味,以水三升,煮取一升,去滓,温服”,所以本方为治疗心阳暴脱的急救方,不可久服。現代研究发现桂枝甘草汤含药血清可拮抗钙离子内流,对心率失常具有抑制作用[11]。还有治疗心阳虚而出现的烦躁的桂枝甘草龙骨牡蛎汤,原书云:“火逆下之,因烧针而烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”本方中桂枝甘草配伍比例为1∶2,发挥辛甘化阳,温复心阳的作用,甘草倍于桂枝,是因为用火疗导致心阳浮越,心主神志功能失常,用药宜缓,方中龙骨、牡蛎重镇安神,潜镇浮越的心神。现代研究[12]发现桂枝甘草龙骨牡蛎汤具有清热消炎,改善消化系统功能,解痉、镇痛、镇静,改善心脑血管,增加血液循环,抗过敏及双向调节功能。本方在临床上主要用于各种轻、中度心率失常,其可能与改善应激状态与调节钙离子通道相关[13]。还有治疗心阳虚损所致惊狂的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,原书云:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”本方中桂枝甘草比例为3∶2,主要发挥温补心阳,以救亡失之心阳,本方加一味蜀漆,说明此证应该有痰浊扰心,导致心主神志功能失常。对于桂枝配伍甘草发挥温心阳作用,伤寒论中还提及两个方剂:小建中汤与炙甘草汤。小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖而成,是治疗伤寒病、中焦虚寒的方剂,在原书中有云:“伤寒两三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”本方中饴糖为君,桂枝为臣,桂枝与甘草比例为3∶2,主要发挥辛甘化阳,温养心阳的作用,由于本方重用芍药6两,桂枝与芍药比为3∶6,其发挥作用的重心在温补,而不再是解肌发表,调和营卫。炙甘草汤具有益气养血、滋阴温阳、复脉定悸的作用,是治疗伤寒,阴阳气血两虚的方剂,原书云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”本方中炙甘草为君,桂枝为佐,炙甘草与桂枝比例为4∶3,发挥温补心阳作用,此外,本方中桂枝与生姜等量3两使用,发挥通阳气,行血脉作用 [14]。桂枝的使用剂量及配伍比例与桂枝在方剂中所扮演的君、臣、佐药等角色相关,通过总结发现,桂枝与甘草比例4∶2、1∶2、3∶2、4∶3等对心阳都具有温补作用,在治疗心阳暴脱时,桂枝应以大剂量4两应用,其与甘草4∶2具有纠正心阳暴脱的作用,而在桂枝发挥温补心阳作用时,其可根据心阳衰微程度与甘草进行1~3∶2的比例进行化裁。桂枝与甘草的量效关系值得作进一步的研究。

3 开结气

“结气”一词出现于《金匮要略》,原书云“妇人之病,因虚、冷积,结气,为诸经水断绝,至有历年”。这里的“结气”主要是针对妇女闭经而言,女子以血为本,血虚不能养气则气不足,气不足则脏腑经络失于温煦,日久则导致冷气积结,凝滞经脉,出现闭经。桃核承气汤为治疗太阳蓄血,血热互结于下焦的方剂,原书云:“太阳病不解,热解膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,其外不解者,尚未可攻,当先解其外,外已解,但少腹集结者,乃可攻之,宜桃核承氣汤。”方中用2两桂枝为臣药,其意不在解表,而在通阳,开结气。本方的成因是太阳病不解,随经入里化热,与血互结,影响气机运行,气不行血,久积出现瘀血与热互结,血热上扰心神,出现如狂之证,全方用寒凉药芒硝、大黄,意在泄热破结,桃仁活血以破瘀,与辛温的桂枝相伍,共形成泄热、化瘀、开结之功。

4 交通上下

心肾是水火、阴阳动态平衡的关系,心属火,肾属水,心火(阳)必须下移肾水(阴),使肾不寒,肾水必须上济于心,使心火不亢,心与肾之间的水火既济关系维持两脏之间的协调平衡。黄连汤是治疗上热下寒的经方,其病机为素有里热,复感伤寒,因病情发展或失治误治,形成以热结于上,寒结于下,进而出现以腹痛、呕吐、心烦为主症的症候特点,治疗以黄连苦寒泄热以降阳,桂枝、干姜辛温祛寒以升阴,阳降阴升,从而恢复阴阳动态动态平衡关系。原书云:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”方中半夏和胃止呕,人参、甘草、大枣益气健脾、固护中焦,黄连苦寒,清胃中邪热,3两桂枝伍干姜温脾寒,由于本方证为上热下寒,桂枝性辛散,偏于走表,其交通上下,使得脾阳得升,胃气得降,脾胃升降功能恢复,则诸症自除。临床研究发现使用黄连汤治疗心肾不交型失眠有明显的效果,有效率为88.5%,对睡眠质量和睡眠效率有明显的改善[15]。

5 降冲气

茯苓桂枝甘草大枣汤是治疗奔豚病欲作的一张经方,原书云:“发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”本方的主要病机为心阳虚而又兼下焦的水邪上犯,方中用4两桂枝温补心阳,平冲降逆。病因为中焦阳气虚弱,阳不化气,水饮内停。此方为茯苓桂枝白术甘草汤去白术,加大枣,以甘温和中为主,利水为次[16]。另外,桂枝加桂汤是治疗烧针引发奔豚的方剂,原书记载有“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也”。方中桂枝用量为5两,本方的病机为火针发汗后致使心阳虚损,而下焦寒气上冲心者,用大剂量的桂枝与甘草配伍,辛甘化阳,除了温补心阳外,还发挥降逆上冲之寒气的作用[17]。由此可见,桂枝发挥降冲气的作用,与其大剂量应用配伍甘草来恢复心阳作用密切相关,桂枝本身没有降逆作用,但是有恢复心阳的温煦作用,从而发挥化饮与降上冲之寒邪的作用。

6 结语

桂枝用量从1~5两不等,不同的计量发挥作用不同,其与不同药物配伍,或与同一药物配伍不同剂量桂枝,发挥的作用更是相差甚远,所以善用经方,必然遵循仲景的计量比例及配伍思想,若探其精微,可结合当前辅助诊疗技术及药理研究,辨病与辨证结合,或辨证与辨药结合,不断开辟仲景的经方治疗领域。当前存在的主要不足:桂枝在不同剂量点所发挥的作用没有一个客观的评价标准,而且很难建立桂枝剂量大小应用的药效标准,桂枝在不同剂量点发挥作用不仅与其本身用量相关,也与其配伍相关,桂枝在方剂中为君、为臣、为佐所发挥的主攻方向不同,所以不同的配伍对桂枝功效作用的发挥起着重要的调节作用。因此,桂枝的剂量及与不同药物配伍所具有的功效是研究的重点。方药量效的研究是在药物的有效性与安全性之间找一个平衡点,即有效剂量,只有知道方药的有效剂量范围,才会知道它的起效剂量、有毒剂量、最佳剂量等。随着方剂的量效组学研究的不断深入研究,其有望为揭示经方中的桂枝用法提供科学理论依据,使经方发挥治疗的作用更加明确。

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(收稿日期:2019-01-03 编辑:刘斌)

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