宫腔镜下宫腔粘连电切术后再粘连的预防及疗效分析

李长江 王佳

【摘 要】近年随着宫腔内操作的增多，宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）的发病率逐年上升，成为导致育龄期妇女月经异常以及生育功能障碍的常见原因之一。目前，对于IUA的治疗主要是经宫颈行宫腔镜下宫腔粘连电切分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA），该手术效果显著，但术后常易出现再粘连，成为困扰宫腔镜操作治疗的难题。现就IUA术后预防再粘连的治疗现状作一综述，观察对比TCRA后不同预防粘连方法的临床效果。

【关键词】宫腔粘连电切术;宫颈粘连预防;羊膜移植;宫内节育器;球囊;雌激素;临床效果

【中图分类号】R753【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）06-03--01

宫腔粘连（IUA）又名子宫腔粘连综合征，是指由于创伤 、感染等因素引起子宫内膜基底层损伤，子宫内膜纤维化，子宫肌壁层互相粘连[1]。该病严重影响育龄妇女的月经和生育功能。在月经异常方面，由于颈管粘连导致患者经血不畅，出现继发性闭经、月经量减少、周期性下腹痛;在生育困难方面，患者出现继发性不孕，习惯性流产，早产，或妊娠至足月时，并发胎盘残留，胎盘粘连，产后出血等严重后果[2]，因而成为困扰育龄妇女常见的健康问题。宫腔镜电切术（TCRA）是治疗IUA较为常用的方法，可恢复宫腔的形态，但该手术术后常会出现再次粘连，被迫采取二次手术，因此有效的预防术后再粘连具有重要治疗意义。为预防TCRA后再粘连，以改善患者的月经异常及生育功能，现就TCRA后再粘连的不同预防方法与治疗效果作一综述。

1 治疗IUA的常规方法

IUA 的治疗是一项棘手的热点问题，临床常用宫腔镜下TCRA及术后屏障介质联合激素和防粘连剂的治疗方案。基于术后各项目（术后AFS评分、手术治疗总有效率、受孕率、术后月经的改变、术后并发症等）的评估结果，相关文献回溯研究均证明，TCRA安全有效，且是诊断和治疗IUA的“金标准”[3]。它采用微创手法，经宫腔镜直视下分离粘连组织，最大程度保留残留的子宫内膜，术后构建人工周期治疗，促进子宫内膜增长，使患者的宫腔形状恢复正常或恢复基本正常。使患者的月经量恢复正常，但对于已经破损的子宫内膜，该手术修复效果不理想，另一方面，该手术术后再粘连常有发生，极大地降低了临床治疗效果。基于以上，IUA的手术治疗与术后预防再粘连的方法应双重并具，成为促进子宫内膜恢复的关键所在。

2 预防TCRA后再发IUA的常规治疗

2.1 宫内节育环（IUD）

以往多采用单纯放置IUD的方法用于TCRA后，其型号尚无统一的应用效果指南，常见的有T型、O型、宫型节育器等。放置的时间（1～3月）不可过长，以免IUD嵌入子宫的肌层造成取器，在选择型号时最好根据粘连发生的不同部位的来选用不同的形状。其对宫腔暂时性的机械扩张能够起到良好的作用，但它们因其异质性刺激可能诱发无菌性炎症，造成宫腔的感染、出血以及子宫穿孔增加宫腔粘连的形成。尤其对于重度粘连患者术后IUA复发的预防上十分有限，相关报道称，术后IUD联合抗感染药物后复发率高达48%-62.5%[4]，分析原因，是其与子宫壁的贴合度达不到屏障要求，尤其对宫角、宫腔中部及宫颈管的预防能力较差，随着层出不穷的新方法，这一传统方式受到挑战，尤其在中重度的IUA预防上并非一个理想方法。

2.2 球囊扩张法

球囊扩张法，通过TCRA后压迫止血，引流宫腔分泌物、术后残余物等，与IUD相比与宫腔的贴合度更大，能更好保持宫腔内组织的分离状态，子宫内膜细胞可贴附支架进行修复生长，能够很好地预防宫颈管的粘连。球囊较广泛被用来治疗产后出血、预防宫腔粘连等。有相关研宄证实[5]，术后放置球囊相较于IUD，TCRA手术前后AFS评分、手术治疗总有效率、月经恢复情况均忧于IUD组，说明该方式相较于单纯术后放置IUD效果更佳。但该方法的不足在于，宫腔内球囊压迫的办法在止血的同时，会减少子宫的滋养动脉血供，不利于子宫内膜生长。且其自身不具有抗炎作用，阴道上行细菌会因纤维蛋白原在球囊表面沉积，而快速增长，所以有潜在的再发IUA的风险。从长期預防再粘连来看，该方法并未有相关证实效果确切。目前更倾向于应用在TCRA术后短期止血。

2.3 激素周期疗法

TCRA后破坏了大量子宫内膜基底层，导致其再生能力下降，术后常规予以雌孕激素序贯人工周期2～ 3个月或单独应用雌激素周期治疗，可促进子宫内膜生长，迅速更新宫腔粘连处的坏死及纤维化组织。子宫内膜的新生组织会自然修复粘连和排列紊乱的病理组织，最终可有效改善月经量并建立正常的月经周期。此外，目前国内对于TCRA后采用雌激素或雌孕激素周期治疗的剂量及疗程尚无统一指导标准，临床上现多根据宫腔的粘连程度、类型及术后破坏情况经验性运用，在治疗的周期确定上，粘连越严重、病程越长，周期治疗的时间也应越长，剂量也随之适量增大。但临床证实发现[6]，雌孕激素序贯疗法应用于重度宫腔粘连患者术后的，其使子宫内膜恢复及临床治愈率情况效果并不理想，故该方法有效的基础必须具备一定的正常子宫内膜。否则可能会引起某些促粘连因子增加，加重内膜的粘连及纤维化情况。

2.4 透明质酸钠凝胶

透明质酸钠凝胶是一种生物可吸收材料，高黏稠度和黏弹性的特点，使其更容易附着在子宫腔上，在创口表面停留时间更长。它依靠宫腔的自我收缩均匀散布，起到机械屏障作用，在润滑方面也更为理想，阻止了受损伤创面间的接触，使子宫内膜修复过程少受炎症和瘢痕形成影响，并避免了各种并发症问题[7];另外，足够浓度的凝胶可以降低成纤维细胞活动性，控制白细胞存在的渗出效应，抑制组织液渗出和纤维蛋白沉积，进一步避免损伤以及炎症等问题;再者，凝胶表面较为顺滑，能够解决愈合中存在的摩擦问题，提升了子宫膜的实际修复以及再生速率，同时可发展为对应的保护膜以加强内膜修复。透明质酸钠凝胶预防术后粘连有诸多优势，但实际应用中，凝胶缺乏足够的停留时间而难以实现长期的粘连预防。更重要的是，透明质酸钠凝胶操作要求较高，宫腔注入过程应缓慢，一旦回流入静脉系统，极易引起肺栓塞。

2.5 羊膜移植

羊膜是目前为止已知最厚的生物膜材料，其上皮细胞膜表面不表达人类组织相容性复合体，不存在同种异体移植的排异反应，不需要进行系统的免疫抑制治疗。羊膜获取技术上要求不高，过程相对简单，从胎盘剥离后简单消毒和清洗即可应用。在眼科领域，羊膜移植作为一种治疗眼表损伤、预防术后粘连形成的术式，已经较为成熟的。羊膜移植也被广泛应用于烧伤、外周神经修复等外科领域。

羊膜移植包括羊膜上皮层和基底层的移植。羊膜上皮具有活跃的分泌功能，能够重塑基底膜及细胞外基质。羊膜上皮细胞能够产生基质金属蛋白酶 （MMP），这种物质对于细胞外基质降解具有促进作用，因而可以有效减轻子宫内膜纤维化的形成。羊膜上皮细胞还可以分泌表皮生长因子（EGF）能够促进细胞分裂和增生，故羊膜移植物可以在一定程度上促进子宫内膜基底层向功能层的生长分化。此外，羊膜上皮细胞还可以表达促进多核白细胞凋亡的α1-抗胰蛋白酶、α2-巨球蛋白酶等[8]，可以有抑制炎性反应的作用。另一方面，羊膜基质层具有韧性和延展性，使其紧密贴附于宫腔创面，维持着正常的羊膜形态，增加了羊膜的结构强度，起到重要的屏障支持作用，因而可以有效地减少阴道上行细菌的入侵， 为新上皮的再生提供可靠的无菌环境，减少上皮细胞凋亡，且羊膜的网孔状可允许小分子物质通过，有利于再生内膜细胞攀附生长，促进新生内膜细胞的生成和黏附，有效减少IUA的再发生率。

有相关报道称[9]，羊膜移植用于TCRA后患者的术后月经均得到改善，术后 AFS 评分显著降低，上皮层组与基底膜组患者术后3个月，子宫内膜厚度均较术前增加2～3mm，且将羊膜上皮面贴附向术后宫腔能够更好地改善术后月经情况，降低宫腔再粘连发生率，说明该方法为中、重度的TCRA后患者预防再粘连提供了的安全有效的治疗办法。临床上对于该项治疗研究证实羊膜移植有利于预防术后宫腔再次粘连，但就样本量上远远不足，尚缺乏大样本的临床随机对照研究证实这一方法的可行性及有效性，有待于进一步大样本的研究观察。

综上，TCRA术后宫腔放置节育环、球囊及激素周期疗法的传统方法，对于轻度IUA效果尚可，羊膜移植在预防重度IUA的再发具有优势，能够改善月经状况，手术安全有效，期待更多更深入的基础研究和临床证实。

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