呼吸科医患沟通教学案例库的构建与应用研究*

□ 盖晓燕 GAI Xiao-yan 常春 CHANG Chun* 沈宁 SHEN Ning 朱红 ZHU Hong 孙永昌 SUN Yong-chang

The doctor-patient communication ability is the core of resident training. This study aimed to explore the effect of case teaching on communication ability training for residents, taking the practice of Department of Respiratory and Critical Care Medicine (Respiratory Department) of Peking University Third Hospital in building doctor-patient communication teaching case database and applying it in training the communication ability of residents as an example. The research showed that doctor-patient communication teaching case database improved the teaching level of the instructors and the communication ability of the residents.

医学教育中医患沟通的培训一直是医生培养的薄弱环节，导致低年住院医师在进入临床工作后缺乏良好的沟通技巧[1]。美国毕业后医学教育评鉴理事会(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)提出住院医师须具备的6项“核心技能”之一就是良好的人际关系与沟通技巧[2-3]。住院医师工作在临床一线，平时与患者接触最多也最频繁，具备良好的医患沟通能力无疑有助于医疗过程的顺利进行，减少不必要的误解[1]。

呼吸与危重症医学科(呼吸科)救治的病人以慢性病、危重症、急症以及临终期的老年患者居多，对医生的沟通能力要求更高。但目前呼吸科住院医师培训方案中，尚缺乏针对呼吸科患者及其疾病特点的医患沟通教学案例与教学方案。针对上述情况，医院将医患沟通能力培训作为住院医师规范化培训的核心内容之一，要求每一个住院医师必须掌握。在此基础上，呼吸科制定了提高住院医师医患沟通能力的培训方案，并采用案例教学法(Case Based Learning，CBL)，收集临床实践中具有代表性的典型案例，构建医患沟通教学案例库用于住院医师培训，在教学及培训过程中被证实有效。

医患沟通教学案例库的构建

案例教学是应用基于实践编写的案例，通过模拟或场景重现进行讨论教学的一种方法，注重学生分析问题和解决问题能力的培养。医院参照ACGME提出的住院医师六大核心能力中对人际关系与交流技巧的要求，结合医院呼吸系统常见疾病与症状的诊断、鉴别诊断能力的培养要求，以及呼吸系统疾病患者告知过程中存在的问题编制医患沟通教学案例，以培养住院医师必须掌握的沟通技巧，达到与病人、家属和同事通畅交流的目的。

1.教学案例库构架。呼吸科医患沟通教学案例库以呼吸系统常见疾病为单元进行案例编写，依据疾病与症状特点、临床医生与病人/家属沟通时容易出现的问题将案例疾病分为四大模块：呼吸科常见疾病、恶性疾病、疑难疾病和危重疾病。案例内容包括：案例正文、提出问题、参考答案、答案解析、拓展知识和参考资料等内容。

2.教学案例来源。教学案例均来源于临床实际发生案例。由呼吸科具有带教资质的临床教师组成教学案例编写团队。根据带教老师的专业特长，每个模块教学案例由一名教师负责统筹协调，具体教学案例由1～2名教师进行编写，由科室教学管理小组专家进行审核，以保证教学案例的内容、形式、难度及实用性符合要求。

3.教学案例编写要求。教学案例主要立足于培养住院医师在呼吸科工作期间需要掌握的基本沟通技能，内容涵盖疾病特点及诊断、患者/家属特点、病情与治疗方案告知、患者教育、出院指导等。涉及疾病为《北京地区住院医师规范化培训细则》2013版要求掌握的呼吸疾病。

4.教学案例库的内容。共编写完成了呼吸科医患沟通教学案例65个，经过专家评审、筛选，去除不符合教学要求案例4个，最终形成由61个案例组成的案例库，案例库中病例数量、疾病类型、培训内容详见表1。

表1 医患沟通教学案例库基本情况

教学案例库应用与效果评价

1、案例教学在医患沟通培训中的应用。指导教师教学前集体备课，根据住院医师情况从教学案例库的四个模块中选择不同难易程度的教学案例，用于医患沟通培训。每次授课时，由指导教师组织住院医师分小组对案例涉及的内容和情景进行讨论，每组5～6人。每单元案例教学的时间为1个学时，每位住院医师在呼吸科期间需要完成8个学时的培训。培训过程中模拟呼吸科临床工作中会遇到的不同疾病及医患沟通场景，由指导老师和住院医师分别扮演不同角色，进行沟通技巧的讨论与训练，使住院医师全方位掌握医患沟通能力。

2、案例库应用效果评价

2.1 调查对象。根据《北京地区住院医师规范化培训细则》要求，内科住院医师在呼吸科轮转时间为4个月，本研究中选取2017年10月至2018年4月在我院呼吸科轮转的住院医师共40人作为调查对象，将其随机分到案例教学组(20人)和传统教学组(20人)。案例教学组采用医患沟通教学案例库中的四大类病例进行医患沟通培训；传统教学组采用传统教学模式进行培训，由指导教师在临床查房工作中，结合住院医师负责的呼吸科病例，指导医患沟通。

教学案例库的应用效果评价包括三部分：指导教师对使用案例的评价、住院医师对教学的评价和教学效果的评价。其中教学效果评价包括：(1)研究者利用利物浦医生沟通能力评价量表(Liverpool Communication Skills Assessment Scale，LCSAS)[5]对住院医师沟通表现进行评价。评价量表共12个项目，包括：基本沟通能力、尊重与同情心、提问能力和信息给予能力四个方面内容，分别采用0 (不能接受)～3 (很好)的4级评分，计算总分，满分36分；(2)住院医师出科考核中，由专业考官对住院医师医患沟通能力进行考核，采集其考核成绩，满分100分。

2.2 统计分析。对收集的数据进行纠错、质量评估后利用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用(x±s)表示，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2.3 结果。对住院医师和指导教师的调查结果显示，与传统教学模式培训相比较，98%的住院医师和指导教师对案例教学表示认可和非常认可，认为案例教学更能激发住院医师的学习兴趣，提高医患沟通的实践能力。

在教学效果评价方面，案例教学组培训的住院医师在利物浦医生沟通能力评价和医患沟通能力考核两个方面评分均高于传统教学组住院医师，差异具有统计学意义。见表2。

表2 教学效果评价(分

表2 教学效果评价(分

项目 传统教学组 案例教学组 t P利物浦医生沟通能力评价 25.7±2.1 27.4±2.3 2.449 0.02医患沟通能力考核 91.3±4.7 95.1±5.2 3.009 0.02

教学案例库构建的思考与建议

住院医师在进入科室学习之前，大部分已经接受了物理诊断学、内科学、医患沟通等临床基础知识的学习与培训，较为欠缺的是如何利用这些知识解决临床实际问题，以及正确处理医患沟通问题。相关研究结果显示，案例教学模式对提高学生分析问题和解决问题能力效果优于传统教学模式[6]。本研究对住院医师沟通能力的评价的调查结果显示，案例教学更能提高住院医师医患沟通能力的培训效果。案例教学的支持系统是教学案例库，案例库的建立与应用有助于规范和改进住院医师医患沟通培训工作，可以作为CBL教学、PBL、引导式教学等教学方法的支持系统，也可以用于学生自我学习和考核评价。

本教学案例库中的教学案例均由临床一线带教教师编写，高度结合临床工作，且经过临床教师的整理和加工，是非常宝贵的教学素材。教学案例的设计具有专科疾病特点及不同难易度分级。不同分类的案例中涉及的沟通技巧，不仅涵盖临床诊疗经验，而且将医患沟通理念带给住院医师。例如，与哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常见病、慢性病患者的沟通，需要侧重于慢性病患者自我管理的指导[7]；与肺癌等恶性疾病患者的沟通，需要侧重于与患者及家属对下一步诊疗方案及远期预后的深入分析，取得患者/家属对诊疗方案的共识[8]；与疑难疾病患者的沟通，需要以同理心体会及理解患者对未知疾病的焦虑与担忧[9]；与危重症患者的沟通，需要侧重于多次及时清晰的病情告知、抢救方案的制定、治疗效果以及治疗结局的沟通[10]。通过组建分类案例库，促使住院医师对呼吸科主要疾病的诊疗能力和沟通特点有更加清晰明确的认识。

案例教学的实践表明，案例库的编制与使用能够使住院医师接触到各种临床情况，全方位进行沟通技巧的训练，引导学生发现问题、思考问题、解决问题，提高住院医师医患沟通能力，并提高患者对医患沟通的体验。研究结果显示，案例教学培训的住院医师其利物浦医生沟通能力问卷评分以及医患沟通考核分数均明显提高，提示该教学方法不失为提高住院医师医患沟通能力的有效方法。

教学案例库的建设和维护对于案例教学的效果和可持续发展至关重要，结合其他教学案例库的经验，今后将从以下几个方面进行探索与完善：(1)教学案例的内容需要根据临床疾病发展情况以及患者沟通过程中出现的新问题进行动态更新和维护；(2)探讨将教学案例库进行信息化改造，发挥信息化教学的优势，使住院医师可随时获取案例资料进行学习，提高学习效率；(3)建立教学案例数据库共享机制，带动医院本部与其他分院/分部及其他规培基地的住院医师培训工作。

呼吸科医患沟通教学案例库的构建与应用有效提升了呼吸科临床指导老师的教学意识和教学水平，使呼吸科住院医师的医患沟通能力得到了明显提高，教学案例库将成为呼吸科临床教学和科研工作的重要资源。