探讨“针药并举”治疗卒中后抑郁症(PSD)的临床研究❋

陈 玲，梅 妍，李树茂，卢 轩，张建宾，栗锦迁

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

卒中后抑郁症(post-stroke depression, PSD)是常见的卒中后并发症，以精神及躯体症状为主的复杂情感障碍，导致卒中患者缺乏对康复治疗的自发性和积极性，严重影响卒中恢复期神经功能改善及日常生活能力恢复。目前临床中，治疗卒中后抑郁症的西药较多，但不良反应对卒中后康复的影响极大。有研究表明[1]，针药结合疗法显著优于西药及单纯的针刺疗法，而且能明显改善患者血清5-HT及去甲肾上腺素含量，从而改善患者的抑郁状态，促进神经功能的康复。在以往研究基础之上，笔者运用舒心健脑汤+针刺疗法治疗PSD的随机对照研究疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1显示，选取天津市中医药研究院附属医院2015年1月至2016年12月针灸科门诊及住院患者及心身科门诊患者共100例，采用随机数字表法分为(舒心健脑汤+针刺疗法)针药组和西药组，各组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会批准，符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

表1 2组卒中后抑郁症患者一般临床资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：所有病例均符合上述诊断标准；首次发病经头颅CT和/或MRI确诊的脑卒中患者；无明显失语及严重认知障碍者，能简单阅读书写者；根据24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥20分，Zung抑郁量表(SDS)评分≥43分，病史≤1年；年龄在45～80岁之间；签署知情同意书。排除标准：器质性精神疾病或药物所致抑郁者；合并心、肝、肾等脏器衰竭等严重原发性疾病者；合并癫痫发作；严重自杀倾向；不能配合检查及治疗；无法判断疗效或资料不全等影响疗效及安全性判断者。

1.3 诊断标准

中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症协助组修订的《中风病中医诊断疗效评定标准》郁病[2]。西医诊断标准：脑血管病诊断：按照中华医学会第四届全国脑血管病第三次学术会议修订的诊断标准[3]。卒中后抑郁症诊断：参照《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版) (CCMD-3)继发性抑郁症的诊断标准[4]。

1.4 治疗方案

2组患者均根据病情，基础药物治疗参照《中国脑血管病防治指南》给予改善脑循环、抗血小板、降压、降脂、降糖等治疗。

1.4.1 西药组 氢溴酸西酞普兰(喜普妙)丹麦灵北制药有限公司 20 mg /次，每日1次，疗程8周。

1.4.2 针药组 (1)舒心健脑汤组成：生龙齿(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，桂枝10 g，菖蒲15 g，远志20 g，茯苓20 g，党参15 g，黄芩15 g，半夏20 g，苍术15 g，香附15 g，柴胡15 g，川芎15 g，赤芍15 g，酸枣仁(打碎)60 g。肝气郁结甚者加佛手、青皮；痰湿壅盛化热者加胆南星；瘀血阻窍者加三七；肾精亏虚者加酒萸肉，每日1剂，早晚分服，连续服药8周；(2)针刺法取穴：百会、人中、双侧后溪、神门、内关、三阴交、劳宫、合谷、太冲。肝气郁结加刺双侧阳陵泉；痰湿壅盛加刺双侧阴陵泉、足三里、丰隆；瘀血阻窍加刺双侧血海、地机；肾精亏虚加刺双侧太溪、肾俞。针刺用0.3 mm×50～75 mm华佗牌一次性毫针，施平补平泻手法，留针30 min/d，每周5次，连续治疗8周。

1.5 疗效观察

1.5.1 观察指标 (1)24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD): 是目前通用他评量表，可归纳为7类因子[5-6]即焦虑/躯体化、体质量、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感。量表分界值为轻度：20～26分；中度：27～34分；重度：≥35分；(2)Zung抑郁自评量表(SDS)：是自评量表，评分如下：轻度：≥43分；中度：≥50分；重度：≥60分；(3)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)：近几年研究表明[7]，HAMD量表与NIHSS量表呈正相关性。评分标准：轻度：1～4分；中度：5～15分；重度：16～20分；极重度：21～42分；(4)日常生活量表(ADL)评分标准：大于60分为良，生活基本自理；41～60分为中，生活需要人辅助；20～40分为差，生活需要很大帮助；小于20分为极差，生活完全需要依赖；(5)Asberg抑郁药副反应量表(SERS)：评分0～42分，分值越高说明不良反应越大。

1.5.2 疗效评定标准 (1)抑郁症疗效评价标准：参照《精神科评定量表手册》[5]制定：治愈:HAMD减分率≥75%，SDS减分率≤50%；显效:HAMD减分率<75%且≥50%，SDS减分率≤60%且>50%；好转:HAMD减分率<50%且≥25%，SDS减分率≤70%且>60%；无效:HAMD减分率<25%，SDS减分率>70%。以HAMD评分计算减分率=(治疗前总评分-治疗后总评分)/治疗前总评分X100%，SDS减分率=(治疗前总评分-治疗后总评分)/80×100%；(2)神经功能康复评定标准：按照第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中后疗效标准[3]。痊愈：NIHSS评分减少91%～100%，病残程度0级；显效：NIHSS评分减少46%～90%，病残程度1～3级；有效：NIHSS评分减少18%～45%；无效：NIHSS评分未减少或增加；(3)疗效评估时间：分别于治疗前、治疗8周后对患者行HAMD及因子、SDS、NIHSS及ADL评分，于治疗4周及8周后行SERS评分。

1.5.3 随机盲法原则 本研究以随机分配原则，由第三方将受试者编号随机分组，将受试者治疗方案装入不透明密封信封，针灸科医师按研究方案分别实施治疗，以设计、实施、评分、统计相分离的盲法原则，由两位精神科医师(不参与课题设计及研究)进行客观评分，由患者自行评分，最后由统计分析人员完成数据分析。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者HAMD、SDS、NIHSS、ADL评分比较

表2显示，2组患者治疗前HAMD、SDS、NIHSS、ADL比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。2组治疗前后HAMD、SDS评分比较均差异有统计学意义(P<0.05)；针药组治疗前后NIHSS、ADL评分比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；2组患者治疗后HAMD、SDS、NIHSS、ADL评分，针药组较西药组差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。

表2 2组脑卒中后抑郁症患者治疗前后HAMD、SDS、NIHSS、ADL评分比较分)

注:与本组治疗前比较:▲P<0.05，▲▲P<0.01；与西药组比较:△P<0.05，△△P<0.01

2.2 2组患者HAMD因子评分比较

表3显示，2组治疗前各因子分比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)；2组治疗8周后因子1、4、5、7评分较治疗前均差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；针药组治疗8周后因子2、3、6评分较治疗前差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；针药组治疗8周后因子1、2、3、4、5、6评分较西药组差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。

表3 2组脑卒中后抑郁症患者治疗前后HAMD因子分比较分)

注1：因子1(Factor 1)：焦虑/躯体化ANXIETY/SOMATIC；因子2(Factor 2)：体质量WEIGHT LOSS；因子3(Factor 3)：认知障碍COGNITIVE DISORDER；因子4(Factor 4)：日夜变化DIURNAL VARIATION；因子5(Factor 5)：阻滞RETARDATION；因子6(Factor 6)：睡眠障碍INSOMNIA；因子7(Factor 7)：绝望感DESPERATION (翻译英文放入表中)；注2：与本组治疗前比较：▲P<0.05，▲▲P<0.01；与西药组治疗8周后比较：△P<0.05，△△P<0.01

2.3 2组患者临床疗效比较

表4显示，针药组总有效率86%，西药组为66%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组卒中后抑郁症患者临床疗效比较[例(%)]

注:与西药组比较：△P<0.05

2.4 2组患者治疗后SERS评分比较

表5显示，2组患者在治疗4周后及8周后分别应用SERS副作用量表评分，西药组治疗4周和治疗8周后比较差异有统计学意义(P<0.05)；针药组与西药组治疗4周和治疗8周后2时间点比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表5 三组脑卒中后抑郁症患者治疗前后SERS评分比较分)

注:西药组治疗2时间点比较：▲P<0.05；与西药组治疗2时间点比较：△△P<0.01

3 讨论

卒中后抑郁症是目前卒中后康复治疗难点之一，其不仅影响患者精神状态，且影响患者神经功能恢复[8]，降低日常生活质量；而神经功能的缺损又可加重患者抑郁程度，两者相互作用并直接影响卒中康复预后，增加卒中的死亡率和复发风险[9-10],故早期积极有效对卒中后抑郁症进行治疗，可有效改善患者的神经功能缺损程度[11]。目前抗抑郁药物种类繁多，不良反应常见，部分抗抑郁药物或可增加脑卒中复发风险[12]。有研究结果表明[13]，氢溴酸西酞普兰是治疗卒中后抑郁症的理想药物，起效迅速、耐受性好，但其常有多汗、口干及心律失常的潜在风险[14]。因此，本研究通过舒心健脑针药治疗与氢溴酸西酞普兰研究比较，旨在探讨卒中后抑郁症优化治疗方案，提高临床疗效。

脑卒中后抑郁症为中风和郁证合病，先有中风后有郁证，郁证为中风之变证。笔者经多年临床实践认为，卒中后抑郁症之郁证与抑郁症之郁证有所不同。如《景岳全书·郁证》[15]有云：“五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”故本病是为卒中后而产生，重在“因病而郁”，故其病机多为年老体弱，肾精不足，脑髓空虚；或七情内伤，气机失调而致脑络受损，脑窍不通，元神失主，病久而使气郁、痰郁、湿郁、血郁互结，导致心失所养、神失所藏，脏腑阴阳气血失调而发为本病，病属本虚标实，多为虚实夹杂，相兼为病。其病位在心脑，涉及肝、脾、肾。故本病当以其所调之神包括“元神”“心神”为关键，解郁为要务，治则以舒心健脑、调神解郁为大法。

本研究以舒心健脑汤为方，方中重用生龙齿长于安神镇静平悸，重用生牡蛎善于安神平肝潜阳，又能平舒浮越之心神。桂枝助君火之气，使心主之神，出入于机关，故可助阳化气，交通内外表里，加强“心神”神应之意；菖蒲及远志可振心阳，定志宁神，豁痰开窍，益智醒脑，两药合用可辅“心神”、强“元神”；茯苓淡渗利湿，苍术、半夏燥湿化痰，而化痰湿郁；柴胡、香附理气中之滞，而治气郁；川芎行血中之气；赤芍凉血活血，故助川芎化血郁而不生热；党参健脾益气、补中养血，助诸药扶正解郁；酸枣仁养心安神、补气补血，助心脑调神安神，黄芩清泻燥湿，在方中其作用一可与柴胡升散相配，调和枢机，其二可平和方中温药药性以防助阳化热。方中药物组成以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减而成，其用意在于发挥各药舒心健脑解郁之功，沟通内外表里，使邪气得解、心志得舒，郁去则心身病自除。

本研究针刺首取百会属督脉，入络于脑，分支络肾贯心，脑为“元神之府”宜清宜静，故针之具有宁神健脑，醒神开窍之功，因其又为督脉与足厥阴肝经经脉交会，针之亦可疏调肝气。人中为手足阳明经与督脉交会穴，能开启元神之府之窍。《神应经》[16]有云：“善悲哭忧不休，针百会、人中。”两穴合用可调神安脑而调“元神”。神门为手少阴心经之输穴、原穴，内关为手厥阴心包经之络穴，又为八脉交会穴通阴维脉，两穴相配可养心血、宁心神，醒脑定志，内关穴又可宽胸开郁而调“心神”。后溪穴为八脉交会穴，通督脉，《针灸大成·八脉图并治证穴》[17]云：“手足拘挛，中风不语痫癫……盗汗后溪先砭之”，故该穴既可清心除烦、醒脑安神，又可治疗中风病手足拘挛、言语不利诸证。劳宫清心舒心，镇静开窍；三阴交健脾疏肝益肾、滋阴养血补气；合谷、太冲为开四关之意，可调和气血、疏肝解郁而窍病除；百会、内关、后溪、合谷、三阴交、太冲相配还可治疗脑卒中之肢体不遂、手足拘挛、言语不利之诸证，诸穴合用不仅治疗郁证，还可改善脑卒中后遗症。

通过本临床研究，经HAMD及因子、SDS、NIHSS及ADL评分比较，说明在抗抑郁治疗方面，特别是在改善“焦虑/躯体化”“体质量”“认知障碍”“日夜变化”“阻滞”“睡眠障碍”，以及改善神经功能缺损和提高日常生活能力上，针刺组明显优于对照组。经4周和8周治疗后不良反应评分比较，说明针药组治疗副作用更小。

综上所述，舒心健脑针药法在治疗脑卒中后抑郁症方面疗效显著，增加了患者卒中康复的积极性。随着生物-心理-社会医学模式的不断发展，中药针灸疗法属于绿色医学体系，符合现代医学发展理念，其重视整体观念、辨证论治且安全有效。抗抑郁药物不断更新，有其不可替代的优势，但其副作用较多。因此，舒心健脑针药如何与抗抑郁西药相结合，如何更好地配比提高起效时间，减低抗抑郁西药的毒副作用，发挥中西医治疗的最大优势，更好地提高临床远期疗效，是值得思考及进一步研究的课题。