伴桥本甲状腺炎的甲状腺良恶性结节：超声特征及甲状腺超声征象报告与数据系统诊断价值

胡 梅，李明星，王世界，杨 涛

(西南医科大学附属医院超声诊断科，四川 泸州 646000)

桥本甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis, HT)即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是较常见的女性自身免疫性甲状腺疾病。HT患者中甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)患病率增高，随时间推移而发病率增加[1-2]。本研究探讨伴HT甲状腺良恶性结节的超声表现特征，以及美国放射学会(American College of Radiology, ACR)甲状腺超声征象报告与数据系统(thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS)对伴HT甲状腺结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2017年12月我院经术后病理证实的伴HT甲状腺结节129例(共208个结节，其中实性结节174个)，男11例，女118例，年龄17～75岁，平均(45.0±11.8)岁；将其分为恶性组和良性组，恶性组44例49个结节，男6例，女38例，结节直径2～56 mm，平均(13.99±0.94)mm；良性组85例159个结节，男5例，女80例，结节直径3～62 mm，平均(16.21±1.02)mm。

1.2 仪器与方法 采用Esaote Mylab 65、Siemens S2000、GE Logiq 9、Philips Epiq 5及Mindray DC-8彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头，频率5～13 MHz。嘱患者仰卧，充分暴露颈前区，动态扫查完整甲状腺并存储图像，观察结节成分、回声、形态、边缘、局灶性强回声。由1名初级职称超声医师和1名高级职称超声医师在不知晓病理结果的前提下对灰阶超声图像进行协商分析，根据ACR TI-RADS评分标准进行评分。

1.3 ACR TI-RADS评分标准 成分：分为囊性、囊实性、实性，评分分别为0、1、2分；海绵样结节(结节内多发小囊样结构聚集，范围占结节体积50%以上)评分同囊性结节；囊实性结节主要观察实性部分。回声：将结节回声与周围腺体回声比较，分为无回声、高回声、等回声、低回声、极低回声，评分分别为0、1、1、2、3分，不能确定回声者为1分；极低回声指回声低于颈前带状肌。形态：在最大横切面上评估纵横比，分纵横比<1和纵横比>1，评分为0分和3分，纵横比=1，评分0分或3分均可，或在纵切面评估。边缘：分为清楚或模糊、分叶或不规则、向甲状腺外延伸3类，评分分别为0、2、3分。局灶性强回声：分为无强回声或大彗星尾、粗钙化、周围型钙化、点状强回声钙化，评分分别为0、1、2、3分，可多项叠加归为混合钙化。大彗星尾指强回声后方彗星尾深度大于1 mm，多位于囊性结构旁，评分为0分。点状强回声较粗钙化小，无声影，包括实性成分中带有小彗星尾的点状强回声。海绵状结节中小囊壁上的点状强回声，小彗星尾不归为恶性表现而不加分。见图1～4。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。2组间结节形态及各类局灶性强回声特征比较采用χ2检验及Fisher精确概率法，结节成分、回声、边缘、局灶性强回声比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。以病理结果为金标准，绘制ROC曲线，获得ACR TI-RADS分类评分诊断伴HT甲状腺恶性结节的敏感度、特异度、准确率及AUC。

2 结果

129例HT患者208个甲状腺结节中，恶性组49个均为甲状腺乳头状癌，39个为单发，其中12个为微小乳头状癌，3个为滤泡型乳头状癌；5例为双侧乳头状癌(共10个病灶)，其中4例术前超声探及双侧可疑结节。良性组159个结节，108个为HT结节，14个为HT伴腺瘤，5个为腺瘤伴HT背景，12个为HT伴结节性甲状腺肿，20个为结节性甲状腺肿伴HT背景。

良恶性结节的成分、回声、形态、边缘、局灶性强回声差异均有统计学意义(P均<0.05，表1)。2组局灶性强回声中，无强回声或大彗星尾、点状强回声钙化差异有统计学意义(χ2=57.29、64.87，P均<0.001)，粗钙化、周围型钙化和混合钙化差异均无统计学意义(χ2=0.68、0.02、3.44，P=0.41、0.89、0.06)。进一步分析174个实性结节，良恶性结节间回声、边缘、局灶性强回声差异有统计学意义(Z=-5.77、-6.78、-7.28，P均<0.001)，形态差异无统计学意义(χ2=2.15，P=0.14)。

表1 合并HT的良恶性甲状腺结节超声声像图特征比较[个(%)]

注：*：统计量值为χ2值；#：统计量值为Z值

图1 患者男，35岁，结节性甲状腺肿伴HT 甲状腺右侧叶实性低回声结节，形态不规则，边缘成角，边界清楚，伴点状强回声；TI-RADS评分9分 图2 患者女，68岁，甲状腺乳头状癌伴HT 甲状腺左侧叶实性低回声结节，形态较规则，边界较清，伴点状强回声；TI-RADS评分7分 图3 患者女，52岁，HT伴钙化 甲状腺右侧叶实性低回声，形态不规则，边界不清，伴点状强回声及弧形钙化；TI-RADS评分10分 图4 患者女，40岁，微小乳头状癌伴HT 甲状腺左侧叶实性低回声，形态不规则，边界不清，伴点状强回声及粗钙化；TI-RADS评分10分

以病理结果为金标准，ACR TI-RADS分类评分诊断伴HT甲状腺恶性结节的ROC曲线见图5。AUC为0.924[95%CI(0.889，0.959)，P<0.01]，以5.5分为截断点，敏感度、特异度、准确率分别为91.84%、84.27%、86.05%。

3 讨论

HT组织病理改变包括弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润，间质纤维化和腺体萎缩伴腺泡嗜酸性退行性变[3]，最终导致甲状腺呈弥漫不均匀或结节样改变。我国HT占甲状腺疾病的3%左右，且女性发病率约为男性的7倍[4]，本组女性占91.47%(118/129)，可能因雌激素通过复杂机制调节免疫反应，尤以CD4阳性T细胞为甚，而该细胞对自身免疫性甲状腺炎的发展有重要作用[5]。

超声作为检查甲状腺结节的首选影像学方法，其诊断结果对临床选择治疗方案有重要意义。本研究主要基于2017年ACR TI-RADS分类标准，对结节成分、回声、形态、边缘及局灶性强回声进行分析。

局灶性强回声含各型钙化及非钙化类点状强回声。因微钙化不伴声影，声像图表现易与其他非“砂砾体”性点状强回声相混淆，2017年ACR TI-RADS将其归类为点状强回声钙化。甲状腺恶性结节的钙化检出率远高于良性结节[6-7]。本研究良恶性结节钙化率分别为20.75%(33/159)、79.59%(39/49)。各型钙化中，点状强回声钙化差异有统计学意义，其在良恶性结节中的占比分别为6.29%(10/159)和57.14%(28/49)。Kim等[7]观察1 305例甲状腺恶性结节，发现其中524例(40.2%)伴微钙化。本研究中点状强回声钙化占57.14%(28/49)，可能与所有恶性结节均为甲状腺乳头状癌有关。此外，本研究159个良性结节中，10个结节声像图见点状强回声钙化，病理诊断均为HT结节，其声像图均表现为点状强回声数目较少且回声较弱，可能因HT间质纤维化，部分切面超声表现为较强的点状回声，与微钙化声像图相混淆有关。点状强回声钙化是否为微钙化对判定甲状腺良恶性结节有重要价值。ACR TI-RADS提示对于存在点状强回声钙化的结节，应仔细观察其周边正常组织，若正常组织内也存在相似强回声点则不应加分，但甲状腺弥漫性硬化型乳头状癌除外[8]。周围型钙化主要表现为环状或弧形钙化。ACR TI-RADS分类标准提示，与粗钙化比较，周围型钙化与恶性相关性更高。但Kim等[7]观察1 305例甲状腺恶性结节，认为周围型钙化虽然在甲状腺乳头状癌、未分化癌中均有出现，却均为恶性概率最低的钙化类型(约5.6%)，其次为弧形钙化(约11.1%)。本组恶性结节中周围型钙化占比亦最低(约2.04%)，可能与样本量较少有关。国内学者[9-10]根据周围型钙化是否光整、厚薄是否均匀及是否连续等进行分析，认为不同形态周围型钙化恶性概率不同，但有待大样本研究加以验证。

图5 ACR TI-RADS分类评分诊断伴HT甲状腺恶性结节的ROC曲线

粗钙化在病理上多为营养不良性钙化。有研究[11]认为粗钙化对于鉴别甲状腺良恶性结节并无价值。本研究中良恶性结节粗钙化率分别为10.06%(16/159)、14.29%(7/49)，差异无统计学意义。Kim等[7]认为这可能是因为将除微小钙化、环状钙化之外统称为粗钙化，而未按钙化分布位置、边缘光整程度、排列是否紊乱等特征进行分类。Arpaci等[6-7]指出，无论是结节边缘还是结节内部粗钙化，均与甲状腺恶性结节有较高相关性，提示结节中存在粗钙化可能是恶性结节的可疑特征之一。

高回声结节多为良性，等回声结节恶性概率较低，低回声结节多为恶性[12]。本研究中96.97%(32/33)囊实性结节及92.98%(106/114)等或高回声结节为良性结节；49个恶性结节中，实性低回声结节占81.63%(40/49)，与Anderson等[13]的结果相似。本组恶性结节中仅1个为囊实混合性，但仍以实性成分为主，且伴点状强回声；8个为等或高回声结节，其中2个伴粗钙化，6个伴点状强回声钙化，提示伴钙化的甲状腺结节恶性概率相对增加。

边缘不规则是鉴别甲状腺良恶性结节的经典指标，而伴HT良性结节边缘不规则或模糊的概率约为不伴HT良性结节的2倍[13]。本组良恶性结节边缘差异有统计学意义(P<0.05)，良性结节边缘不规则或分叶的比例明显低于恶性结节。Yoon等[14]认为纵横比>1是鉴别甲状腺恶性结节的特异度较高的超声特征。本研究中208个良恶性结节纵横比差异有统计学意义，12个纵横比>1结节均为实性，提示纵向生长结节多为实性结节；分析174个实性结节，良恶性结节纵横比差异无统计学意义，可能因HT间质纤维化、腺体萎缩等病理改变导致局部组织回声减弱，形态不规则，易与恶性结节纵向生长方式相混淆；还可能因本组研究对象均为甲状腺结节手术患者，多因结节较大或超声怀疑为恶性结节而入院，故良性结节纵横比大于1的比例可能高于整体HT患者。

Middleton等[15]认为，与韩国甲状腺放射学协会和美国甲状腺协会(American Thyroid Association, ATA)TI-RADS相比，ACR TI-RADS对甲状腺良恶性结节的诊断价值更好。Lauria等[16]认为，与ATA和美国临床内分泌医师协会、美国内分泌学会和意大利内分泌协会联合发布的“甲状腺结节诊治指南”相比，ACR TI-RADS诊断甲状腺恶性结节的AUC最大。本研究以5.5分为截断点，ACR TI-RADS诊断伴HT的良恶性甲状腺结节的准确率为86.05%。ACR TI-RADS分类仅通过二维声像图特征对甲状腺结节进行评分，简单、方便，值得推广。

总之，低回声、边缘不规则、纵横比>1、点状强回声钙化是鉴别伴HT甲状腺良恶性结节的重要特征；ACR TI-RADS分类鉴别伴HT甲状腺良恶性结节准确率较高。