上海、成都和南通长期照护试点的调查报告

覃可可 唐钧

当今的国际共识，是把老年人的保障需求界定为三个方面：收入保障、医疗服务和生活照护。在试点中，不同层面的试点单位——上海市（直辖市）、成都市（省会城市）和南通市（地级市）——也都把严重或重度失能老人列为长期照护保障制度的首选对象，从提供服务和资金支助两个方面提供切实保障。

2018年年中，我们作为中国经济社会理事会调研组的成员，在人社部原副部长胡晓义带领下，到上海、成都和南通三个南方城市，就失能老人的长期照护问题进行了调研。现将此次调研活动的研究发现和调研组相关建议汇报如下：

一、基本经验

2015年中共十五届五中全会提出 “探索建立长期护理保险制度”，2016年习近平总书记就人口老龄化的形势和对策提出“要建立相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”，同年，人社部即选择15个城市，开展长期护理保险制度试点。两年多来，各试点城市都已取得长足进步。截至2017年年底，全国已有3800万人得到这项制度提供的保障。从本次调研的三个试点城市情况看，可以总结为5个方面的基本经验：

1.明确制度的目标群体：失能老人

现实生活中，有两个社会群体与中共十九大提出的“美好生活”距离最远，就是贫困人口和失能老人。其中特别是严重或完全失能老人，如果没有他人帮助，连吃饭、穿衣、如厕等日常生活的基本需要，都无法实现，所以就有了世界卫生组织定义的“照护依赖”。当今的国际共识，是把老年人的保障需求界定为三个方面：收入保障、医疗服务和生活照护。在试点中，不同层面的试点单位——上海市（直辖市）、成都市（省会城市）和南通市（地级市）——也都把严重或重度失能老人列为长期照护保障制度的首选对象，从提供服务和资金支助两个方面提供切实保障。

如何甄选“重度”或“严重”失能的老人？上海、成都和南通都采用了日常生活行动能力测评的办法。具体而言，既学习国际经验，又加以本土化改造。上海市对原由民政、卫生、医保等部门分别设计的三套失能老人需求评估的标准进行整合，形成“上海市老年护理需求评估统一标准”。评估标准共分六级，被评为二级至六级的60岁及以上的参保人员可以享受保障待遇。目前，占上海市60岁及以上老年人（483.6万人）的2.50%的12.1万失能老人得到了相应待遇。成都市则通过比较研究，创建了“身体—精神/认知—沟通/社交”失能综合评定量表，在評估中被评为重度失能人员，再分一、二、三级享受不同水平的待遇。目前，占成都市60岁及以上老年人（299.5万人）的0.53%的1.6万的重度失能人员首先享受了保险给付。南通市主要采用日常生活行动能力量表（巴氏量表）进行评估，得分在4分以下即为重度失能。目前，占南通市60岁及以上老年人（219万）的0.28%的6100位重度失能人员首先被纳入保障范围。

2.把握试点的推进策略：循序渐进

改革开放以来建立和完善的以养老、医疗（生育）、失业和工伤四大社会保险制度为核心的社会保障体系已经深入人心，但也形成了刻板印象。现在要建第五项保险制度，恐怕难以一蹴而就。上海、成都和南通都采取循序渐进、审慎推广的发展策略。

南通市2014年就开始组织人社、财政、民政及卫计等部门共同进行相关研究，制定《南通市基本照护保险办法》，2015年9月由市政府常务会议讨论通过并于2016年1月正式实施。在试点过程中，南通市的策略是先在市区试点，再向下辖的县（市、开发区）推开;先把重度失能人员纳入保障范围，再逐步扩展到认知障碍人员和中度失能人员。成都市人社局于2016年与四川大学、西南财经政法大学等合作调研，制定了《成都市长期照护保险制度试点方案》，经市政府常委会会议审议通过并于2017年7月1日正式启动。制度的适用范围首先是本市城镇职工医保的参保人员，对重度失能失智人员都给予保障。上海市在2015年开始了长期护理保险政策框架的研究。2016年被确定为试点城市后，即制定《上海市长期护理保险试点办法》，经市委常委审议通过后，2017年1月1日先在徐汇、普陀、金山三区试点。取得经验后，2018年1月才向全市推开。上海市财力丰厚，准备充分，因此试点一推开就惠及失能失智人员，护理需求被评为二级及以上的失能老人，就可以享受相应的待遇。

三市试点的发展策略主要表现在：其一，保障范围是先从部分人群、部分地区着手，再推向全面。上海市先在三个区开展试点，再推广到全市;而成都市先把试点局限于本市城镇职工医保参保人员，但省直属单位尚未涉及;南通市则先在市区搞试点，下辖及代管的县、县级市、开发区也还没有涉及。其二，从保障待遇与失能的性质和程度的关联看，三市都有一个将保障待遇从失能向失智逐渐推展的过程。上海市目前中度失能失智老人就可以享受待遇，而成都市和南通市也都有将保障范围推向中度失能失智人员的考虑。其三，从法治角度看，三市根据人社部部署被确定为全国试点单位后，又经地方党委和政府授权获得在本地试点探索，即先争取法律依据，再开始启动试点。

3.找到可行的筹资路径：由易及难

要实现对失能失智老人的长期照护保障，资金来源是一个难题。当前，若要按社会保险的一般模式——由单位和个人双方缴费，政府再给予财政托底——可能难以实行。所以，试点开始时，这项制度被称为“长期护理制度”，并由医保部门管理，资金筹集也就自然与医保基金有密切联系。从三市做法看，目前这项制度的资金来源主要是医保资金。

上海市主要通过调剂医保缴费费率的方式筹集资金，具体分两个部分：一是按职工医保单位缴费基数之和的1%调剂;二是从60岁及以上居民的医保筹资中按每人每月1500元（2018年）调剂。2018年总共筹资预计为99亿元。成都市虽然名义上是以个人、单位和财政责任共担的方式筹资，但具体而言，个人缴费是分不同年龄段以0.1～0.3%从城镇职工医保个人账户中按月划拨，单位缴费也是按0.2%从医保统筹基金中按月划拨，此外还有市县两级财政对退休人员按0.1%补助的财政补贴。2018年预计筹资为12亿元。南通市的长期照护保险基金是由个人、医保基金和财政共同筹措。标准是每人每年100元，其中个人（从医保个人账户中）支付30元，医保基金支付40元，财政补助30元。2018年的筹资金额约为1.2亿元。

由医保基金的结余，尤其是个人账户来部分承担长期照护所需的资金，是一种先易后难，先突破后完善的可行和可操作的政策路径。其实这项制度最初的政策沖动来自要解决医改中长期解决不了的问题，如设立家庭病床、基层医护人员上门服务等，通过建立新制度实现了突破。

4.广开服务的供给渠道：形式多样

长期照护保障最终还是要落实到相应的服务上。理论上，老年人尤其是严重或完全失能的老人，他们有多少种需要，就应该有多少种相应的服务，而且各种不同的服务可以由不同的机构提供。

在南通市，调研组参访了两家护理院，在成都参访了医院办的老年养护区，这些机构的内部设施设备和管理方式，都与医院十分相像，收费属于中高档。在成都参访的一家民办老人院，几位投资管理者很有人文情怀，15年前，他们租用农村土地建起了一座生态环境优良的养老院，而且收费低廉。在上海，参访了一家综合性的老年机构。在其经营的老年公寓中，不同楼层分设中度失能、重度失能、认知障碍和活力老人的养护区，收费属于中档。同时，这家机构还管理着若干社区为老服务中心和长者照护中心，并为居家老人提供上门服务。在南通市参访了两家“条条型”的专业服务机构，一家在市里各处布点，专门为失能老人提供上门服务;另一家专门经营老年辅具的租赁服务和长期照护的易耗品。在上海还参访了两家“快快型”的社区嵌入式为老服务中心，里面有老年活动场所、食堂、日间照料中心和长者照护中心，这种模式看来是上海市统一规划部署的。在成都也参访了一家类似的机构，但似乎较为冷清，其中的差别可能在于是否有专业服务团队运营。

目前，三市的长期照护保障对于居家服务和机构服务的支持力度不同。成都市比较偏重居家服务，享受待遇的比例是居家82%，机构18%。给调研组印象深刻的是鼓励家人、亲戚、邻居等为居家老人提供照护服务。根据被照护老人的失能等级，提供照护者可以得到由照护保险给付1977～1796元的服务补贴。同时，保险经办人员对提供照护人员进行经常性监督，评估老人满意度和确保服务质量。南通市居家服务和机构服务各占50%。居家失能老人可得到每月450元的照护津贴，同时还可以接受专业照护公司价值1000元可选择的上门服务。根据上海提供的数据计算，居家照护费用和机构照护费用之比是3∶2，为老人提供的上门居家服务全部是由服务机构通过可选择的服务项目实现。

综上所述，三市的老年服务形式较为丰富。但对于严重失能老人，最有效的方式还是综合性服务机构。应把机构服务、社区服务和居家服务看作一个有机整体，由轻资产的专业老年服务运营商统一运营，这样才可能形成1+1+1>3的整体效应，真正为不同需要的老人和老人的不同需要提供适合的高质量服务。

5.利用专业的市场力量：商保经办

当前，在四大保险之外再创建第五项保险，政府部门在人员编制方面无疑是有困难的，因此向社会力量购买服务可能是较为可行的办法。长期照护保险的经办管理是非常专业的业务，专业的事情要让专业人士来做。所以政府将长期照护保险的具体业务委托给保险公司经办，应是最佳选择。

成都市的长期照护保险采取的是“管办分离，社商结合”的经办管理模式。成都市医保局通过公开招标，引入国寿、泰康等保险公司，分片区承担经办工作。接受委托的保险公司在全市设置22个经办点，配备工作人员433人。南通市采取的是与太平、国寿等保险公司签订合作协议，由各保险公司统一组建长期照护保险服务中心。中心配备19个工作人员，分若干小组处理各种相关事务。

政府有关部门负责长期照护保险的制度建设、规划制定和行政监察，而把这项制度的经办管理，包括资金运营，保险给付乃至需要评估、服务监督等具体事项委托给保险公司，从当前成都市和南通市实践来看，应该是成功的。这种社会保险和商业保险，亦即政府和市场相结合的“混合模式”，值得推广。

二、存在问题

无论是资金保障还是服务保障，长期照护保障制度试点取得的成绩给人深刻印象。但在调研中，各地还是反映出一些目前在地方难以解决的问题和矛盾，这些问题和矛盾包括以下两个方面。

1.需求旺盛和供给有限的矛盾

在调研中，上海、成都和南通都反映：长期照护保险和服务使已经享受待遇的参保失能老人得到了质量较高的专业服务，老人与家属都明显感觉到护理费用支出减少，大大减轻了家庭后顾之忧，因而具有强烈获得感。由此可见，这项制度的效果和影响是非常好的。

但是，目前这项制度，除了在上海市全面推开之外，成都和南通因受资金筹集、服务供给等客观条件限制，还只在部分人群和部分地区实施，能够享受待遇的失能老人有限。成都市和南通市分别有60岁及以上的老年人300万人和220万人，若按3%的比重计算，严重失能老人应该有9.0万人和6.6万人，而目前享受待遇的仅占严重失能老人的18%和9%，仅为当地全部老年人口的0.53%和0.28%。好制度如何全面惠及失能老人，同时又有条不紊谨慎推进，仍然需要试点城市付出更大的耐心，做出更大努力的探索。

2.服务发展与人才不足的矛盾

长期照护保险的给付使潜在的照护需求转变成有效需求，促进了服务市场的发展。在调研中获悉：近年来上海、成都和南通的老年服务领域吸引了各类投资主体的热切关注，民营照护机构逐步发展成为提供长期照护服务的主要力量。前文中提到的老年服务机构，基本上都是民营或公建民营。但是，民营机构的发展目前遇到一些障碍，其中最主要的问题就是老年服务领域的人才资源，包括管理人才、专业人才乃至一线照护服务人员严重不足。

部分机构的投资管理人员缺乏老年照护或经营管理的专业知识。常见的如按照医院模式办老年照护机构，把健身器械当作康复器材等。又如有些机构收费低廉，但显然没有计算房屋折旧问题，经营十多年后，房屋修缮便成了大问题。与照护相关的专业人员不足也是普遍现象，在成都和南通的机构中，都没有见到专业社会工作者。医护人员则因技术职务上没有晋升路径而不愿进入老年照护机构，所以一般只能聘请退休的或外来的医生和护士。一线照护服务人员大多年龄偏大，学历偏低，流动率和流失率都偏高。老年服务行业从业人员收入水平普遍较低，职业压力又大，如果不采取有针对性的政策，将严重影响该行业的发展后劲。

三、政策建议

根据上海、成都和南通的相关反映和意见建议，調研组通过集体讨论，提出以下政策建议：

1.相关制度名称应按国际统一的定义正名

目前在试点中，这项制度的名称并不统一。成都和南通称作“长期照护制度”，上海和其他一些试点城市称其为“长期护理制度”。建议按习近平总书记2016年的讲话精神，改为长期照护保障制度，这个名称也与世界卫生组织近年来的相关文献中文版中的翻译一致。长期照护保障制度按习近平总书记的定义是与“相关保险和福利及救助相衔接的”，在实践中可分为资金保障和服务保障，前者是长期照护保险和社会救助，后者则是长期照护服务。

2.长期照护制度应是一项独立保障制度

长期照护保障制度是一项独立的社会保险制度，不应该被看成是医疗保险制度的延伸甚至附庸。按照世界卫生组织的定义，长期照护是由非正式提供照顾者（家庭、朋友和/或邻居）和专业人员（卫生、社会和其他）开展的活动系统，以确保缺乏自理能力的人能根据个人优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严。这样的诠释也与习近平总书记提出的“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”的理念相一致。在操作层面上看，长期照护应该是老年护理康复和生活照料。

3.长期照护服务应该充分重视人才培养

建立长期照护保障制度应该重视人才培养，应该在大学里设立培养长期照护保障管理人才的院系，可考虑已经入行的经营管理者免试入学。在大学和高职等层面培养专门的老年慢病管理和老年护理医护人员，以及相关的康复师、营养师、心理咨询师和社会工作者。一线护理员培养的重点应该转向40岁以上、文化层次较低的“制造业转业人员”，对个人而言是实现二次就业的较好出路，对经济增长方式转变后的中国社会而言更有特殊意义。培训时间应该长到6个月左右，在集中学习1～2个月后，可实行半工半读，即半天学习，半天到老年服务机构顶岗上班，以解决实操和培训费用问题。

4.长期照护筹资应该开辟更多筹资渠道

长期照护保险不能长期单纯依靠医保基金支撑，因为医疗保险本身也很脆弱，未来可能面临较大风险。在一时不能按照一般社会保险模式筹资的情况下，可考虑从已经征收的保障基金中用“鸡尾酒式”的筹资方式筹资，比如考虑从养老保险基金（每年增发部分）、福利彩票公益金、残疾人保障金、住房公积金等方面共同筹措资金，也可以考虑将各地政府自己设立的种种福利待遇（对公众而言没有获得感的）归并到长期照护保险旗下，还可以考虑让60岁及以上的老年人个人少量缴费（比如每月10元）。

5.长期照护试点还有足够时间悉心部署

虽然地方政府都希望中央早作长期照护保障制度的“顶层设计”，但这并不太现实。试点时间可稍长一些，在试点中慢慢摸索，找到解决各种难题的手段和路径，让各地试点逐渐走向统一方向。当前，中国社会的老龄化进程虽然已经提速，但还是“年轻老人”居多（60～65岁的要占1/3，70岁以下的约占60%），并不是所有老年人都需政府和社会的格外关照，过度关照的社会效果可能适得其反。老年服务政策的面向重点是占老年人3～5%严重失能失智和完全失能失智的老人，他们需要长期照护。根据国际经验和中国国情，把长期照护保障控制在3～5%范围内，才是相对可持续的选择。国外做法未必在中国都适用，在试点中不要因政绩冲动而随意扩张。

（覃可可为华东理工大学社会与公共管理学院博士生，唐钧为中国社会科学院社会学所研究员）

责任编辑：王卓