加强钢丝型气管导管与普通气管导管在ICU患者中的应用

王先林，姜莉莎

山东省烟台市福山区人民医院重症医学科 （山东烟台 265500）

目前，随着重症医学科的发展，呼吸机辅助通气技术得到了普及，如何建立便利可靠的人工气道越来越被广大医务人员所重视，而使用气管插管经口建立人工气道得到一致认可。目前，国内外临床使用的气管导管主要分为两种，一种是传统的普通型气管导管，另一种是近些年来兴起的内壁衬有螺旋形钢丝的加强型气管导管。本研究旨在比较加强钢丝型气管导管与普通气管导管在ICU患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年9月入住我院ICU并行经口气管插管呼吸机辅助呼吸的376例患者，分为对照组 （186例）与试验组 （190例）。试验组男110例，女80例；平均年龄（48．2±8．6）岁；严重颅脑损伤107例，心肺复苏术后30例，有机磷农药中毒16例，慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）20例，其他17例。对照组男106例，女80例；平均年龄（50．8±9．1）岁；严重颅脑损伤105例，心肺复苏术后28例，有机磷农药中毒16例，AECOPD 20例，其他17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0．05），具有可比性。入选标准：（1）需要气管插管并机械通气患者；（2）带管时间＞24 h；（3）年龄≥18岁。符合条件患者带管期间因并发症或带管时间超过7 d需要更换气管导管，则视为该病例观察终止，数据进入统计。排除标准：（1）7 d内计划脱机拔管的患者；（2）带管期间意外脱管的患者；（3）7 d内未更换过气管插管，因家庭经济因素终止一切治疗的患者。

1.2 方法

患者均使用驼人牌7．5＃导管，对照组使用加强钢丝型气管导管，试验组使用普通型气管导管。检查气管导管无异常后使用可视喉镜经口行气管插管，并确认气管导管气囊位于声带下方，采用听诊法确认气管导管开口于气管隆突以上，常规使用3M胶布联合牙垫将导管固定于门齿处，记录气管插管刻度，给予患者充分镇静、雾化，护士严密观察患者病情、适时吸痰，根据痰液情况，调整呼吸机湿化程度［1］。发现吸痰受阻、呼吸机异常报警，通知医师更换气管插管，替换下的气管插管由专人观察并记录。

1.3 观察指标

比较两组导管相关并发症发生率，包括导管打折、管壁塌陷、附壁痰痂生成。并比较两组的附壁痰痂严重程度，判定标准：轻，肉眼可见痰痂，无明显凸起；中，肉眼可见痰痂，轻微凸起，无梗阻表现；重，肉眼可见痰痂，明显凸起，并有梗阻表现。

1.4 统计学处理

采用SPSS17．0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组导管相关并发症发生率比较

试验组导管相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。见表1。

表1 两组导管相关并发症发生率比较 ［例 （%）］

2.2 两组附壁痰痂严重程度比较

试验组附壁痰痂严重程度轻于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。见表2。

表2 两组附壁痰痂严重程度比较 （例）

3 讨论

3.1 导管相关并发症的发生原因及处理

3.1.1 导管打折

导管打折一般发生于气管导管门齿固定处，普通型气管导管由PVC材料制成［2］，因受热，管壁局部变软，导管应力不均衡，在呼吸机管路等的重力牵拉下，易发生大角度弯折，从而引起气管导管内腔局部狭窄、闭合，导致呼吸道梗阻，呼吸机辅助呼吸失败。因此，一旦出现呼吸机管路阻塞报警需注意检查是否有导管打折，如发现管路折闭，需将气管导管远端拉起，调整呼吸机管路等的位置，减少其对气管导管的牵拉，即可彻底解决该问题。而加强型气管导管内壁衬有螺旋形钢丝，对气管导管壁具有良好的支撑作用，当加强型气管导管因外力牵拉扭曲变形时，也可因内壁螺旋形加强钢丝的支撑而保证气管导管内腔的完整，从而保证呼吸机辅助呼吸的顺利进行。本研究显示，加强型气管导管打折率较低。

3.1.2 管壁塌陷

经口气管插管常规使用3M胶布联合牙垫将导管固定于门齿处，在现有固定技术下，因患者的吞咽及舌部活动等因素，牙垫易发生移位［3］，如不及时发现，牙齿将直接咬于管壁，普通型气管导管因管壁无支撑，咬合易闭塞，但咬合解除后会自动恢复原形，不影响通气、吸痰等操作，因此，为降低患者的不适感，主张无牙垫气管导管固定［4］。以上原因导致普通型气管导管即使发生了咬闭事件也不易被察觉，我们认为这也是本研究统计的普通气管导管发生管壁塌陷事件较少的原因。加强型气管导管虽然因内衬有钢丝，强度大，不易变形，但正常人牙齿能承受的咬合力为23～68 kg，磨牙的受力较大，小磨牙次之，切牙的受力较小［5］。因此，在患者潜意识的持续用力咬合下加强型气管导管管腔会随着螺旋钢丝的变形而缓慢塌陷、狭窄，严重时可导致呼吸道梗阻，且这种变形过程缓慢，难以及时发现 （本研究皆是在吸痰管进入困难时发现），并且这种变形因加强钢丝的存在，很难修复。本研究对照组15例患者，仅有1例因发现较早用止血钳给予部分矫正，其余14例皆需更换气管导管，给医疗工作带来了极大的安全隐患，尤其对一些高危患者，如严重肺内感染、心功能不全、颈髓损伤、鼾症术后患者，引流通气不畅，频繁更换气管导管，使患者多次、长时间暴露于高危环境中，严重影响了医疗安全，且加强型气管导管的这种特性也阻碍了经口气管插管无牙垫固定工作的开展。

3.1.3 附壁痰痂形成

众所周知，给予患者气管插管，一方面是开放气道，维持呼吸道通畅，另一方面是对肺内进行充分引流，以利于肺内感染的控制，针对以上目的，控制附壁痰痂的形成显得尤为重要。本研究中，气管导管附壁痰痂的形成无论是在数量还是在严重程度上，加强型气管导管都远远高于普通型气管导管。分析原因为，随着硅化技术在气管导管材料中的应用，极大地提高了气管壁的光滑性，加之配合成熟的人工气道管理技术，使黏痰不易沉积于管壁，降低了痰痂的形成率，而加强型导管因内衬有螺旋钢丝，破坏了管壁的光滑性，凸起于管壁的螺旋钢丝成为痰痂的天然载体［6］，导致痰痂的形成率明显升高。

3.2 两种气管导管的临床应用比较

加强型气管导管采用硅胶材料制作，质地柔软，对气道黏膜损伤小，尤其是导管尖端更柔软，以及套囊与导管接触部位较普通型气管导管更加柔滑，减少了套囊与气管壁黏膜摩擦出血及黏膜损伤出血等并发症的发生［7］，而受到了麻醉医师们的青睐。但重症医学科患者与全身麻醉手术患者对气管导管性能的要求有着明显的区别，因为ICU患者一般无需特殊体位，也不会因手术视野遮挡而无法观察及调整气管导管角度，导致气管导管扭曲阻塞，因此，重症医学科患者对导管的抗压、抗扭曲无明确要求。但是，重症医学科患者的带管时间较全身麻醉手术患者显著延长，带管期间加强型气管导管的不可逆性塌陷、吸痰困难、痰痂易形成等并发症，明显影响了对患者的日常治疗。从经济角度分析，加强型气管导管远贵于普通型气管导管，且多次更换气管导管也相应增加了患者的治疗费用。

综上所述，在ICU行经口气管插管呼吸机辅助呼吸的患者中，使用普通气管导管的效果优于加强钢丝型气管导管。