不同手术入路与体位对三踝骨折内固定手术效果的影响

孙炜俊

福建医科大学附属泉州第一医院 （福建泉州 362000）

三踝骨折属于临床较为严重的踝关节内骨折，主要指在踝关节较大旋转暴力作用下致使内踝、外踝失去骨性支撑，下胫腓后韧带在直接暴力下牵拉踝关节脱离正常位置。三踝骨折手术入路类型较多，相应手术入路联合体位对患者踝关节功能的恢复具有重要意义［1-2］。本研究旨在探讨不同手术入路与体位在三踝骨折内固定手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年8月至2018年8月收治的96例三踝骨折内固定手术患者随机分为A组、B组与C组，每组32例。A组男18例，女14例；年龄32～65岁，平均 （43．12±1．12）岁。B组男17例，女15例；年龄32～68岁，平均（43．15±1．11）岁。C组男20例，女12例；年龄31～63岁，平均 （43．11±1．13）岁。3组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0．5），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均自愿参与，且已签署知情同意书。纳入标准：患者表现为踝关节红肿、疼痛且踝关节活动受限，踝关节影像学检查显示后踝骨折块超过胫骨远端关节面10%，或后踝骨折块移位超过1 mm且偏向后外侧，符合三踝骨折临床诊断标准。排除标准：（1）合并踝关节周围神经、血管、软组织严重损伤；（2）合并后踝粉碎性骨折；（3）合并凝血障碍、造血障碍等血液系统疾病；（4）合并其他脏器系统疾病不耐受手术治疗。

1.2 方法

患者均术中给予连续硬膜外麻醉，麻醉起效后常规消毒铺巾。

A组行传统入路联合仰卧位。患者术中取仰卧位，对于外踝骨折患者于踝关节外侧做一纵行切口，关节复位后使用重建钢板固定关节；对于内踝骨折患者于关节前侧或后侧做一弧形切口，关节复位后使用拉力螺钉对关节进行固定；对于后踝骨折患者于踝关节前侧做小切口行间接复位，踝关节复位后使用拉力螺钉对其进行固定。传统入路联合仰卧位踝关节固定后均行背屈、跖屈以检查踝关节稳定性，在保证患者踝关节解剖复位后关闭手术切口。

B组行后外侧入路联合俯卧位。患者术中取俯卧位，于外踝与跟腱中点处做一纵行切口，自患者外踝后侧逐步剥离腓骨短肌以暴露骨折断端，踝关节复位后使用1／3管型钢板及螺钉对骨折部位进行内固定，以恢复踝关节骨折平面的平整。

C组行后外侧入路配合健侧卧位。患者取健侧卧位，自腓骨外侧及跟腱前缘做一长约8 cm的纵行切口，逐层分离踝关节骨折部位神经、软组织以充分暴露后踝骨折块，使用克氏针对踝关节骨折部位进行临时固定，踝关节平面平整后使用重建钢板对踝关节骨折部位实施固定。

1.3 临床评价

（1）比较3组手术时间、首次下床时间、住院时间、骨折愈合时间。（2）比较3组术后3个月足-踝功能恢复情况，本研究参考美国足踝外科医师协会 （AOFSA）制定的踝-后足功能评分 （百分制），得分超过85分为优秀，得分75～85分为良好，得分60～74分为一般，得分低于60分为差，优良率=（优秀例数＋良好例数）／总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 3组相关手术指标比较

C组手术时间、首次下床时间、住院时间、骨折愈合时间均短于B组、A组，差异均有统计学意义 （P＜0．05）。见表1。

表1 3组相关手术指标比较 ±s）

表1 3组相关手术指标比较 ±s）

注：与C组比较，a P＜0．05

组别 例数 手术时间（min）首次下床时间 （d）住院时间（d）骨折愈合时间 （个月）A组 32 125．62±1．25a 5．85±0．84a 8．92±1．26a 4．62±0．28a B组 32 105．52±1．21a 4．62±0．45a 7．52±1．12a 3．85±0．24a C组32 85．21±1．25 2．25±0．22 6．52±0．85 3．22±0．21

2.2 3组术后3个月足-踝关节功能恢复情况比较

C组术后3个月足-踝功能优良率高于B组、A组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。见表2。

表2 3组术后3个月足-踝关节功能恢复情况比较

3 讨论

三踝骨折患者骨折块超过胫骨远端关节面10%后闭合复位无法有效保证踝关节平面恢复平整，切开复位内固定可提升踝关节骨折部位稳定性，避免术后踝关节发生退行性改变［3］。三踝骨折切开复位内固定入路方式较多，近些年相关临床研究显示，手术入路的选择及术中体位可影响手术效果。传统入路为踝关节前侧做手术切口，该手术入路可一定程度上减少手术操作对骨折端软组织、骨膜血供的影响，但是，若患者后踝骨折块较小，前侧入路内固定时其难度大且固定效果欠佳［4］。

近些年，我国骨科相关研究学者研究显示，三踝骨折患者术后康复中后踝骨折块可随着下胫腓后韧带一同移位，有利于外踝骨折术后实现解剖复位，因此，有学者提出，对于三踝骨折患者行外踝、内踝解剖复位后对踝关节前侧向后侧置入克氏针及重建钢板进行治疗［5］。三踝骨折外侧入路的优点在于手术操作者于直视下，根据患者骨折块大小选择拉力螺钉及重建钢板即可实现后踝复位与固定。但是该入路方式也存在一定的缺点，即腓骨远端外侧软组织薄弱，置入重建钢板后切口缝合难度大且不易愈合，若强行缝合可增加手术创口软组织坏死、感染［6］。

三踝骨折后外侧入路与以上两种手术入路方式相比，对手术操作者操作技能要求高，术中患者取侧卧位，腓骨后侧置入重建钢板后，周围软组织丰富，可有效覆盖钢板，有利于术后切口愈合。

本研究结果显示，C组手术时间、首次下床时间、住院时间、骨折愈合时间均短于B组、A组，差异有统计学意义（P＜0．05）。C组术后3个月足-踝功能优良率高于B组、A组，差异均有统计学意义 （P＜0．05）。

综上所述，对于三踝骨折内固定手术患者后外侧入路联合健侧卧位治疗效果明显优于外侧入路联合俯卧位、传统入路联合仰卧位。