痰液基细胞学检查与血清CYFRA21-1，CEA，NSE联合检测对肺癌的诊断价值*

张利祥，潘 静，赵 洁，叶英姿，李中华

(1.中国人民武装警察部队烟台特勤疗养中心，山东烟台 264000；2.中国人民解放军陆军军医大学西南医院检验科，重庆 400000)

近年来，肺癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。目前，临床上对肺癌的诊断最便捷安全、最经济的方法就是痰脱落细胞学检查，但是传统常规涂片方法仍存在较高的假阴性率，随着液基薄层细胞学检查技术(liquid-based cytology test，LCT)的普及，催生出了一种能有效提高传统痰脱落细胞学检查敏感度和特异度的一种新手段-痰液基细胞学检查技术(sputum liquid-based cytology test，sLCT)，它去除了痰液中杂质对于检验结果造成的干扰，富集并维持上皮细胞的原始形态，保证了检验有效细胞的数量和质量要求[1-2]。血清肿瘤标志物与肿瘤发生发展有着密切关系，它作为肿瘤患者的常规检查项目已在临床应用多年，其中血清细胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment，CYFRA21-1)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)和神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)较多用于对肺癌的筛查与疗效评价[3-4]。因此，本文就将探讨上述血清标志物与sLCT联合检测对不同肺癌类型的诊断价值。

1材料与方法

1.1 研究对象 选取西南医院住院患者139例为研究对象，以肺部是否存在恶性肿瘤为分组依据，分为肺癌组和对照组。其中肺癌组89例，男性62例，女性27例，年龄44～81岁，平均年龄59.3±4.2岁，其中经病理证实腺癌20例，鳞癌29例，小细胞肺癌32例，大细胞癌8例；按解剖学分类，中央型肺癌为74例，周围型肺癌为15例；按照TNM肿瘤分期标准：I期6例，Ⅱ期17例，Ⅲ期66例。排除身体虚弱、患有其他系统恶性肿瘤者，以及心、肝、肾等功能严重障碍者。对照组50例，男性32例，女性18例，年龄47～78岁，平均年龄57.8±5.3岁，其中COPD急性加重者19例，肺炎17例，肺支气管扩张8例，间质性肺疾病6例。各组研究对象性别、年龄资料差异均无统计学意义(P> 0．05)。

1.2 仪器与方法 ①所有患者均取3 ml血液用于肿瘤标志物的检测。三项肿瘤标志物(CYFRA21-1，CEA和NSE)根据流式荧光发光法的方法和原理，使用Luminex多功能流式点阵仪及全自动流式荧光发光免疫检测仪(型号为Tesmi F4000)检测，试剂由上海透景生命公司提供，所有操作均按说明书进行。②所有患者取清晨的第一口痰用于sLCT，连续3天，1天1次。严把痰液合格标准。清水漱口后取清晨的第一口痰入含有痰细胞保存液的专用瓶中，加入稀释液5 ml，振荡45 min。将溶解后的痰液加入50 ml离心管中。按2 000 r/min离心15 min，离心后去掉上清液，然后加入缓冲液l ml混匀，移入染色制片仓中，沉降10 min，最后H-E染色，封片，镜检，见到恶性肿瘤细胞为阳性(sLCT阳性表示通过3次晨痰标本中有1次及以上发现肿瘤恶性细胞)(注：所有痰标本均为合格痰标本)。

2结果

2.1 不同肺癌类型血清CYFRA21-1，CEA和NSE比较 见表1。经检验患者血清肿瘤标志物水平呈正态分布，采用t检验与单因素方差分析进行比较得，肺鳞癌、腺癌和大细胞癌的血清CEA，CYFR21-1水平高于对照组；小细胞肺癌的血清CEA，NSE水平高于对照组(t=2.144～7.465，均P<0．05)。NSE在肺鳞癌、腺癌和大细胞肺癌中差异无统计学意义，CYFR21-1在小细胞肺癌中差异无统计学意义(P>0.05)。鳞癌的CYFR21-1，腺癌的CEA，小细胞肺癌的NSE均高于其余各组水平(F=2.54～12.31，均P<0．05)。

表1 不同肺癌类型血清CYFRA21-1，CEA，NSE比较

2.2 肺癌组与对照组的sLCT检查结果 见表2。

表2 肺癌组与对照组的sLCT检查结果(n)

注：#为其中有一次痰标本为可疑阳性，其余两次均未发现肿瘤细胞，经组织病理学活检及后期临床观察中证实为肺部良性病变。

两组患者均进行3次sLCT检测，并采用校正四格表χ2检验，得P<0.05，说明两组患者的sLCT阳性率差异有统计学意义，且肺癌组sLCT的检出率明显高于对照组。其中sLCT诊断肺癌的敏感度为0.696，特异度为0.960，阳性预测值为0.968，阴性预测值为0.640，阳性似然比为17.4，阴性似然比为0.317。

2.3 CEA，CYFR21-1，NSE和sLCT的单项和联合检测对各型肺癌诊断的ROC曲线分析 见表3。CEA+CYFR21-1+sLCT的组合诊断肺鳞癌和大细胞癌的ROC曲线下面积最高(AUC分别为0.921和0.897)，CEA+CYFRA21-1和CEA+NSE+sLCT组合分别具有诊断肺腺癌和小细胞肺癌的最高ROC曲线下面积(AUC分别为0.853和0.907)，且均高于同组其余检测结果(F=2.97～21.22，均P<0．05)。

表3 CEA，CYFR21-1，NSE和sLCT的单项和联合检测对各型肺癌诊断的ROC曲线分析

3讨论肺癌是严重危害人类健康的疾病，肺癌无论是发病率还是死亡率，均居全球癌症首位，早期诊断和规范治疗是提高肺癌生存率的关键。目前低剂量的CT是筛查肺癌的有效方法，但是细胞学和病理学检查仍是确诊肺癌的必要手段[5]。

有研究表明[6-7]，3次以上的痰标本检查可使中央型肺癌的诊断率提高到80%，周围型肺癌诊断率达到50%，但有许多因素可影响其准确性，例如，痰液中的脓性分泌物可使肿瘤恶性细胞液化，痰标本的不合格，痰涂片的不规范等。痰液基细胞学检查有着传统简单痰涂片检查不可比拟的优势，主要表现在：①保持了痰液的新鲜度；②消除了痰液中杂质的干扰，使背景清晰；③使肿瘤恶性细胞富集，提高了检查的灵敏度与特异度；④保存了细胞的生物学特性，可进一步做免疫组化[8-9]。在本研究中，病理学活检或针吸细胞学检查被认为是肺癌的确诊手段，发现虽然在所有肺癌类型患者中sLCT阳性率稍低，为0.696(62/89)；但是在中央型肺癌sLCT的阳性率却为0.864(64/74)，检测的灵敏度明显提升，说明肿瘤的生长位置和对气管的侵袭程度严重影响sLCT对肺癌的检出率。

目前临床关于肺癌的血清学检测最常见的为肿瘤标志物三项(CYFRA21-1，CEA和NSE)。癌胚抗原(CEA)是广谱肿瘤标志物，CEA升高常见于肺癌、大肠癌，胰腺癌和乳腺癌等[10]。本研究中在所有类型肺癌患者中CEA的水平均高于对照组(P<0．05)，且在腺癌中升高最显著。普遍认为CEA不作为诊断某种恶性肿瘤的特异性指标，但价值在于恶性肿瘤手术后疗效观察及预后判断及对化疗患者的疗效观察[11]。

细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)是上皮细胞特征性标志，主要分布在单层上皮和假复层上皮细胞(如支气管上皮及肺泡上皮等)中，因此CYFRA21-1是上皮源性肿瘤的良好指标，尤其在肺鳞状细胞癌、大细胞癌中有较高的阳性率[12-13]。本研究中肺鳞癌CYFRA21-1的水平明显高于其余各组水平(P<0．05)。其虽在鳞癌、腺癌和大细胞肺癌中存在较高诊断价值，但在小细胞癌(AUC为0.642)中却并不理想。因此CYFRA21-1可作为非小细胞肺癌的首选标志物。

神经元特异性烯醇化酶(NSE)是神经元和神经内分泌细胞所特有的糖酵解酶，在肿瘤发生时，肿瘤组织的糖酵解作用加强，细胞增殖加快，细胞内的NSE释放入血增多，导致此酶在血清含量中增高[14-15]。本研究中小细胞肺癌NSE明显高于其余各组水平(P<0．05)，其诊断小细胞肺癌的AUC为0.787，然而在非小细胞肺癌中的AUC却低至0.497，这充分证实了NSE是小细胞肺癌的理想标志物。此外，较高的特异度提示NSE对小细胞肺癌的诊断存在很好的阴性预测价值。

本研究显示在各单项检测中，鳞癌的CYFR21-1，腺癌的CEA，小细胞肺癌的NSE均是升高最显著的标志物，存在较好的应用价值。sLCT诊断肺癌的敏感度为0.696，特异度为0.960，其在中央型肺癌中诊断价值高一些，在腺癌中诊断却不太理想(AUC为0.651)，可能是肺腺癌大部分属于周围型，通常发生于较小支气管，致痰液中肿瘤细胞少见所致。在组合诊断中，CEA+CYFR21-1+sLCT组合诊断肺鳞癌和大细胞癌的ROC曲线下面积最高(AUC分别为0.921和0.897)，提示此为诊断肺鳞癌和大细胞癌的最佳组合。CEA+CYFRA21-1和CEA+NSE+sLCT组合分别具有诊断肺腺癌和小细胞肺癌的最高ROC曲线下面积(AUC分别为0.853和0.907)，提示二者分别是诊断肺腺癌和小细胞肺癌的最佳组合。在本研究中不难发现，当中央型肺癌相对应的最佳血清标志物与sLCT联合后，中央型肺癌的诊断效能将得到有效提升。

综上所述，CEA是肺癌的广谱标志物，CYFR21-1和NSE可作为诊断肺鳞癌与小细胞肺癌的最佳血清指标。sLCT与血清肿瘤标志物联合检测可有效提高中央型肺癌的诊断效能，其中CEA+CYFR21-1+sLCT是诊断肺鳞癌和大细胞癌的最佳组合，CEA+CYFRA21-1和CEA+NSE+sLCT分别是诊断肺腺癌和小细胞肺癌的最佳组合。