脓毒症患儿血RDW水平与PCIS评分及血乳酸的相关性研究*

余 莉，郭 勇，车 頔，吴婕翎，邓钰红

(广州医学院附属广东省妇女儿童医院儿童保健科，广州 511400)

红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)是临床常用的检测项目之一，反映循环血红细胞体积异质性，常用于贫血的鉴别诊断。近年大量研究显示，RDW不仅与多种血管心脑疾病，如高血压、心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、脑卒中等有关，也与各种原因导致的危重症患者的死亡结局相关[1-5]。有报道发现重症监护室(intersive care unit,ICU)患者的不良结果与RDW升高有独立的联系，RDW可作为ICU患者死亡风险的一个新型预测标志[6]。然而，有关RDW与儿童脓毒症严重程度及住院预后的研究较少，本研究回顾性分析某院ICU脓毒症患儿的RDW水平，旨在探讨入院时RDW水平与病情严重程度和预后的关系，了解RDW在评估儿童脓毒症病情及转归中的价值和意义。

1材料与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月～2014年12月入住某院ICU共204例脓毒症患儿，男性132例，女性72例，男女比例为1.8∶1，平均年龄2.1±2.5岁，其中肺炎81例，肠炎44例，颅内感染58例，皮肤感染3例，肾积脓3例，尿路感染3例，其他12例。脓毒症诊断根据《2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南》制定的标准[7]。研究对象满足以下标准者被排除在外：①新生儿或年龄>18岁；②既往及入院后诊断血液系统疾病，影响RDW水平者，如珠蛋白生成障碍性贫血、再生障碍性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、白血病和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等；③既往或入院后诊断肺动脉高压、高血压、恶性肿瘤及营养不良者；④使用已知可引起红细胞形态和流变学变化(如促红细胞生成素、环孢素)药物及近期放化疗患者；⑤外伤出血者，近期手术患者；⑥入院前 6个月内有输血史者。本研究获伦理委员会批准及患者家长知情同意。

1.2 试剂和仪器 采用Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪检测RDW，西门子RAPIDPoint 500血气分析仪检测血乳酸。实验中所有配套试剂均采用日本Sysmex公司及西门子公司原装配套。检测前常规对设备进行系统性维护及校准，并进行室内质控物检测，待质控在参考范围内后再行标本检测，所有检验项目均严格按照试剂盒说明及检测流程进行。

1.3 方法 患者入院后24 h内采集静脉血2 ml于EDTA-K2抗凝管中，来回轻摇混匀，30 min内送检，同时用肝素抗凝的注射器抽取动脉血2 ml在床旁西门子RAPIDPoint 500血气分析仪上迅速检测血乳酸。

根据出院时患儿是否存活，将患者分为存活组和死亡组，比较两组小儿重症评分(pediatric critical jllness score,PCIS评分)、RDW水平和乳酸水平；根据1995年中华医学会儿科学组制定的PCIS评分标准，分为危重组PCIS 71～80分；极危重组PCIS≤70分，比较两组RDW水平、乳酸水平及死亡率；按《2012年国际严重脓毒症与感染性休克管理指南》及中华医学会《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)》制定的标准[7-8]，根据有无并发心血管功能障碍或急性呼吸窘迫综合征或更多其他器官功能障碍，将脓毒症患儿分为严重脓毒症组和非严重脓毒症组，比较两组患儿的PCIS评分、RDW水平、乳酸水平及死亡率；依据RDW水平将患者分为两组：RDW≤14.0%组，RDW>14.0%组，比较两组PCIS评分、死亡率和乳酸水平；并对RDW水平与PCIS评分及乳酸水平进行相关性分析。

2结果

2.1 不同转归组的PCIS评分、RDW水平及乳酸水平比较 见表1。204例脓毒症患儿中，存活151例，死亡53例，死亡率26.0%。死亡组PCIS评分低于存活组，死亡组RDW及乳酸水平高于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同预后组的PCIS评分、RDW水平及乳酸水平比较

2.2 不同PCIS评分组的RDW水平、乳酸水平和死亡率比较 见表2。平均PCIS评分75.4±5.0，PCIS评分≤70分35例，PCIS评分71～80分169例。PCIS≤70组RDW、乳酸水平及死亡率均比PCIS 71～80组升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 不同PCIS评分组的RDW、乳酸水平和死亡率比较

2.3 严重脓毒症组与非严重脓毒症组PCIS评分、RDW水平、乳酸水平及死亡率比较 见表3。严重脓毒症94例，非严重脓毒症110例，严重脓毒症组PCIS评分比非严重脓毒症组降低，严重脓毒症组RDW、乳酸水平及死亡率比非严重脓毒症组升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 不同疾病严重程度的PCIS评分、RDW水平、乳酸水平及死亡率比较

2.4 不同RDW水平组的PCIS评分、乳酸水平和死亡率比较 见表4。RDW范围为11.3%～23.3%，平均14.7%± 1.9 %，RDW≤14.0% 84例，RDW>14.0% 120例，RDW>14.0组PCIS评分比RDW≤14.0组降低，RDW>14.0组乳酸水平和死亡率比RDW≤14.0组升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表4 不同RDW水平组的PCIS评分、乳酸水平和死亡率比较

2.5 RDW水平与PCIS评分及乳酸水平的关系 RDW水平与PCIS评分呈正态分布，两者呈负相关(r=-0．305 7，P<0.000 1)，RDW水平与乳酸水平呈正相关(r=0.195 4，P=0．005 1)。

3讨论脓毒症是因病原体感染所致的一种全身炎症反应综合征，是儿科常见的危重症之一，严重的脓毒症常伴随着多器官功能障碍，病死率较高。美国(PIRO)概念提倡使用容易测量的生物学指标作为及时评估脓毒症患者严重程度及预测死亡的附加手段[9]。血细胞检测是脓毒症患者必查的项目，RDW是其中的指标之一。越来越多的研究更新了我们对RDW的认识。研究发现，RDW也可作为一种新型的疾病预后标记物，RDW升高与脓毒症预后不良有关[10-11]。本研究以脓毒症儿童为研究对象，发现死亡组患儿入院24 h内RDW水平高于存活组患儿，两组相比差异有统计学意义。SADAKA等[12]研究显示脓毒性休克患者第1天的RDW水平与死亡风险相关，随RDW水平升高，死亡风险也相应增高，并且通过受试者工作特征曲线分析，发现RDW优于APACHEⅡ和SOFA评分，认为RDW是预测患者住院期间死亡率的强效因子。LORENTE等[13]发现死亡组脓毒症患者第一周的RDW水平明显高于存活组患者，脓毒症患者第一周的RDW水平与脓毒症严重程度相关，且与血浆MDA水平，TNF-α等炎症因子水平相关。因此认为第一周的RDW水平可以作为脓毒症患者预后的指标。我们发现与非严重脓毒症组相比严重脓毒症患儿RDW水平更高，乳酸水平及死亡率也更高，两组相比差异均有统计学意义。

国内常采用PCIS评分评估脓毒症患儿的预后，PCIS分值越低提示病情越重，死亡危险程度越高[14]。我们将患儿分为危重组(PCIS 71～80分)和极危重组(PCIS≤70分)，发现PCIS≤70分组患儿的死亡率更高，并且RDW水平较PCIS 71～80分组有明显升高。本研究数据显示RDW水平与PCIS评分呈负相关，随着PCIS分值降低，RDW水平升高。脓毒症病理生理改变之一是微循环功能障碍，血乳酸是脓毒症治疗中的重要观察指标，乳酸≥2 mmol/L称为高乳酸血症，乳酸≥4 mmol/L时称为乳酸中毒，血乳酸水平与脓毒症的严重程度和预后密切相关[15-16]。本研究发现脓毒症患儿入院24 h内RDW水平与乳酸水平相关，死亡组入院24 h内平均乳酸水平>4 mmol/L，平均RDW水平达16.2%。RDW>14.0%组患儿与RDW≤14.0%组相比，乳酸水平更高，PCIS分值更低，死亡率也更高。提示危重患者的转归及预后与入院时的RDW水平密切相关。相对于其他价格昂贵、检测复杂的检验项目，作为血细胞分析检验常规参数的RDW 检测简单、廉价，易于推广应用，监测RDW 有助于指导临床评估脓毒症患儿预后和危险分层。

RDW预测脓毒症患儿病情及预后的具体病理生理机制尚不完全清楚，可能与脓毒症炎症反应及氧化应激反应有关。大量炎性因子释放入血，通过影响促红细胞生成素基因的表达来抑制促红细胞生成素的生成和释放，并通过激活红细胞凋亡和周边吞噬，影响红细胞膜糖蛋白与离子通道，从而造成红细胞形态学改变；氧化应激反应导致红细胞膜破坏和红细胞脆性增加，诱导红细胞与内皮细胞黏附及降低红细胞的变形能力，从而减少红细胞生成和缩短红细胞的寿命，导致 RDW升高[17-18]。脓毒症患儿RDW升高可能是以上多种机制联合作用的结果。

本研究的局限性：本研究为单中心回顾性研究，纳入样本量小，在临床资料的查阅、数据收集等方面可能存在选择偏倚，且本研究只是分析了入院时的RDW值，可能只能反映患者的即时危重程度，RDW的动态变化是否与感染性休克患者的预后相关，还需要多中心、大样本的前瞻性研究进一步证实。

本研究脓毒症患儿中，严重脓毒症患儿及死亡患儿入院24 h内RDW水平明显升高，入院24 h内RDW水平与PCIS评分及乳酸水平具有相关性，因此我们认为RDW水平与脓毒症患儿疾病严重程度和死亡率相关，RDW适用于评价脓毒症患儿危重程度和预后。RDW具有经济、简便、可反复检测等优点，可以用于临床动态观察和评估患儿病情及转归。因此，RDW可望成为脓毒症患者预后评估的一项新的实用的生物学标志。