胸腔镜手术与开胸手术治疗胸腺瘤合并重症肌无力的效果比较

赵 强，王晓娟，高星海，胡德宏

胸腺瘤是一种常见的前纵隔肿瘤，约占所有恶性肿瘤的 0.2%～1.5%［1，2］。 重症肌无力（myasthenia，MG）是自身免疫性肌病，有10%～30%的胸腺瘤患者伴重症肌无力（MG），同时10%～60%的MG患者合并胸腺瘤［3］。目前，手术切除是首选根治方法。常规开胸手术是胸骨正中劈开，创伤较大，患者恢复慢，且遗留较明显瘢痕。近年来随着胸腔镜技术的飞速发展，有代替开胸手术的趋势。扩大胸腺切除术是目前被公认为治疗 MG 的有效方法［3，4］。该文采用胸腔镜和胸骨正中劈开手术治疗胸腺瘤和重症肌无力，分析其治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组选取2006年—2014年传统开胸及胸腔镜治疗胸腺瘤及合并重症肌无力的病例，根据手术方式分为试验组（VATS组）及对照组（胸骨正中劈开组）；每组30例，其中VATS组22例合并重症肌无力；胸骨正中劈开组20例合并重症肌无力。所有患者均签署知情同意书。

VATS组30例，男18例，女 12例；年龄25～68岁；其中22例合并重症肌无力，按Osserman分型：Ⅰ型（单纯眼肌型）11例，Ⅱa型（轻度累及全身型）7例，Ⅱb（中度全身型）型4例，Ⅲ型（急性进展型）0例。

开胸组30例，男17例，女13例。年龄38～67岁。其中20例合并重症肌无力，按Ossermen分型：Ⅰ型（单纯眼肌型）9例，Ⅱa型（轻度累及全身型）6例，Ⅱb（中度全身型）型4例，Ⅲ型（急性进展型）1例。

根据术前胸部增强CT检查发现胸腺增生或胸腺瘤。必要加行MRI检查。合并重症肌无力均经神经内科确诊及治疗。

1.2 围手术期处理按有无重症肌无力有所不同。合并重症肌无力患者：（1）术前：溴吡斯的明控制180 mg/d 以内，强的松 30 mg/d；（2）术后：按术前用量继续服用溴吡斯的明、激素，减量并维持1～3个月。无重症肌无力患者，术前不用口服溴吡斯的明及激素。

1.3 手术方法

1.3.1 VATS组 右侧胸腔空间相对较大，故多选右胸入路，按开胸手术进行术前准备。插双腔气管插管。右侧向上垫高 45°（5例胸腺瘤偏左侧不合并重症肌无力，左进胸，左侧垫高45°），患侧上肢固定于麻醉头架上。于腋中线第6肋做长约1.5 cm小切口作为镜孔，置入30度胸腔镜探查前纵隔。胸腔镜引导下做1.0～2.0 cm小切口：第3肋间腋前线切开约为主操作孔，腋中线第 5肋间［5］。

手术具体操作如下：电凝钩在膈神经前纵行切开纵隔胸膜，先于心包反折处游离右侧腺叶下极开始，用电凝钩及超声刀游离，钝性推开腺叶及纵隔脂肪，上提腺叶，于胸骨（乳内动脉）后钝性分离至对侧胸膜处，锐性和钝性结合分离胸腺右叶，直至胸顶左无名静脉汇入上腔静脉处，在胸腺上极前方有胸廓内动、静脉发出的胸腺动、静脉分支，以超声刀切断胸腺血管；沿上腔静脉、心包及主动脉弓表面，钳夹胸腺左下极向上牵拉，连同心包前脂肪一起分离，沿左下极逐渐向上游离至无名静脉处。对于引流至左无名静脉的胸腺静脉，因其长度较短，且与无名静脉间常有粘连，术中以钛夹夹闭。清除脂肪，通常按上腔静脉旁→右隔神经旁→心包前→对侧隔神经旁的顺序切除；胸腺双侧上极多用钝性拔出的方法处理。术中电凝勾、超声刀、吸引器等钝、锐性分离相结合，完整切除胸腺。彻底止血，查看出血量，并放置胸腔引流管。当24 h内引流量＜100 ml时去除引流管。

对于术前胸腺瘤不合并重症肌无力的患者，切除胸腺瘤及胸腺组织。

1.3.2 开胸组 插单腔气管插管，胸骨正中劈开切口，探查胸腺情况，手术原则为完整切除胸腺，并清扫脂肪组织；自胸腺下极开始，锐性和钝性结合分离胸腺，直到暴露出胸腺后方的头臂静脉；完整切除胸腺后，清除两侧膈神经之间前纵隔脂肪组织，清扫下至膈肌上至甲状腺下极的脂肪组织，7-0钢丝固定胸骨。术前无重症肌无力患者，切除胸腺瘤及胸腺组织。

2 结果

2.1 胸腺瘤的Masaoka分期Ⅰ期：局限于包膜内；Ⅱa期：肉眼浸润周围脂肪组织、纵隔内脂肪组织或两者都有；Ⅱb期：镜下浸润包膜；Ⅲ期：肉眼侵犯邻近器官（如：胸膜、大血管或肺）；ⅣA期：胸膜或心包播散；ⅣB期：淋巴造血系统转移。

VATS组及开胸组患者临床分期多为临床Ⅰ期、Ⅱ期，早期患者切除率高，Ⅲ期患者为侵犯胸膜或肺，行部分胸膜切除或肺叶楔形切除。见表1。

表 1 VATS组与开胸组临床分期情况比较

2.2 VATS组手术均在完全胸腔镜下完成其中5例胸腺瘤偏左侧不合并重症肌无力，切除胸腺瘤、胸腺组织及周围脂肪组织，无中转开胸或附加小切口；VATS 组的右胸入路 25 例（25/30，83.3%），左胸入路5例 （5/30，16.7%），2例MG病例术后需短暂呼吸机辅助通气（＜12 h），无肌无力危象发生及气管切开的病例；开胸组4例MG病例术后需短暂呼吸机辅助通气（＜12 h），2例MG病例术后呼吸机辅助通气超过24 h，1例发生肌无力危象，未气管切开；两组术后无活动性出血、膈神经损伤、喉返神经损伤，无手术及住院死亡病例。

2.3 VATS组及开胸组术中指标比较在切口长度（VATS组2个操作孔长度之和）、手术时间、术后疼痛（术后疼痛评分法Prince-Henry）、术中出血量、术后住院天数进行比较差异均有统计学意义 （P＜0.05）。 见表 2。

2.4 VATS组及开胸组合并重症肌无力的MG危象比较术后并发MG危象进行比较，采用χ2检验，两组比较差异无统计学意义（0/22 vs 1/20，P＞0.05）。

表2 VATS组与开胸组术中、术后情况比较

2.5 VATS组及开胸组随访比较随访时间为6～24个月，平均16个月，两组良性胸腺瘤未见复发；合并重症肌无力，VATS组完全缓解8例 （36.3%），部分缓解 11例 （50.0%），无变化稳定者 3例（13.6%），无恶化者，有效缓解率为86.3%，而开胸组完全缓解6例 （30%），部分缓解10例（50.0%），无变化稳定者3例 （15%），1例恶性胸腺瘤术后1年复发并MG恶化，有效缓解率为80.0%；两组比较用 χ2检验，结果无显著性差异（P＞0.05）。

3 讨论

胸腺是人体重要的免疫器官，起源于胚胎时期第3（或第4）鳃弓内胚层，系原始前肠上皮细胞衍生物，随胚胎生长发育而附入前纵隔。起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见，占胸腺肿瘤的95%［5］。胸腺瘤大多无症状，不易被发现。临床症状多产生于对邻近的器官组织产生压迫而形成多种合并综合征［6］，如重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性关节炎、红斑狼疮等。胸腺瘤切除手术是目前的治疗胸腺瘤的有效方法。临床常用的治疗方法为胸骨正中劈开进行手术，术后用钢丝固定胸骨，优点是视野暴露充分，手术操作方便、彻底，但切口长、创伤大，且手术时间长，尤其是女性患者也影响美观，术后对心肺功能的影响较大，可发生肺部感染、心律失常等多种并发症［7］。从20世纪末，胸腔镜手术的出现，作为胸外科领域重大技术革命［8］，一种新的微创手术，VATS凭借创伤小、恢复快、伤口美观的优势［9，10］，逐渐成为治疗胸腺瘤的首选手术方式。

按照Masaoka分期，分期较早的Ⅰ期、Ⅱ期的患者，手术切除的概率为80%以上，Ⅰ期则高达100%，局部复发比较罕见。Ⅲ期、ⅣA期患者的切除率为 30%～50%，复发率最高达45%［11］。该文通过对两组临床资料进行对比研究表明，二组患者临床分期多为临床Ⅰ期、Ⅱ期，早期患者切除率高。

对于治疗MG的争论仍是VATS能否完整的切除胸腺和纵隔脂肪。胸腺的解剖位置紧邻心脏及大血管，手术风险较高，随着胸腔镜技术的发展，采取右胸入路避开左心室及主动脉遮挡手术视野，无名静脉显露清晰，更有效清扫上纵隔脂肪。重症肌无力的外科治疗效果得到肯定，总有效率为70%～85%［11］。蔡伟鹏［12］报道 30 例重症肌无力胸腔镜下扩大胸腺切除治疗，完全缓解及改善率为80%。高鲲等［13］报道192例重症肌无力患者，胸腔镜组、开胸组临床总有效率分别为82.80%、86.81%。该研究结果VATS组22例重症肌无力患者胸腔镜下扩大胸腺切除治疗，19例术后获得缓解或改善，有效率86.3%，开胸组有效率 80%，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。与胸骨正中劈开手术相比，VATS手术能够获得同样的疗效。VATS组在切口长度（VATS组2个操作孔长度之和）、手术时间、术后疼痛（术后疼痛评分法Prince-Henry）、术中出血量、术后住院天数进行比较，优于传统开胸组。表明VATS具有创伤小、出血少、恢复快的优点。当然，在治疗中不能过于强调腔镜的应用，术前一定把握适应证，术中熟悉解剖结构并仔细操作。因此对于医师的专业素质，专业知识储备和解剖学相关知识的掌握要求非常高。因该肿瘤具有多灶性复发的特点，若经评估不能完整切除，应及时中转开胸。大部分患者近期疗效较满意，该研究的局限性在于随访时间短，其远期疗效还有待验证［14］。