我院近6年应用抗菌药物病例点评对比分析

程呈，王桂峰

（天津市津南区咸水沽医院，天津 300350）

2012年我院根据国家出台的《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，对临床应用的抗菌药物使用情况进行点评、干预，近6年的管理中取得一定的成绩，同时我院按照国家卫生健康委员会的要求参与“全国抗菌药物临床应用监测网”（以下简称“监测网”）数据上报，每月固定抽取出20份手术病例和20份非手术病历，监测网上报的病例是系统随机抽取的，具有一定的代表性。利用近6年抽取出的病例结果进行点评对比分析，为进一步规划抗菌药物合理应用监管制订工作方案。

1 资料与方法

1.1 资料来源及病例分布情况

从“监测网”调取自2012年6月—2018年5月这6年期间抽取的所有病例，每个月共40份，共计2880份病例。以2015年5月为时间节点分为前3年（2012年6月—2015年5月）和后3年（2015年6月—2018年5月）各1440份病例（表1和表2）。

统计抽取的2880份病历中，年龄分布情况为6月龄～92岁，男女比例分布约为0.73∶1，抗菌药物使用率约为16.37%。前3年和后3年两份样本比较，科室分布[前3年为（180±143.63）例，后3年为（180±151.06）例]、年龄分布（P＝0.051）、性别分布（P＝0.549）差别均无统计学意义，两份样本具有可比性。

1.2 点评方法

参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》《2009卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）[1]、药品说明书、相关临床诊疗指南等资料，根据“监测网”上报时的分组情况，将其中的病例分为“手术组”和“非手术组”分别进行点评，手术组[2]点评主要从“适应证、药物选择、单次剂量、每日给药频次、溶酶、及给药时机”几个方面进行点评，非手术组主要从“适应证、单次剂量、给药频次、溶酶、用药疗程、联合用药及更换药物”几个方面进行点评。其中应用抗菌药物的病例参照上述标准进行点评，未应用抗菌药物的病例评价不用药的合理性。

表1 病例点评情况汇总

表2 各科室前后改进情况对比

2 结果

对存在问题的病例进行分类汇总，结果见表3和表4。

从表1中可知，我院“后3年”较“前3年”的不合理病例率从17.50%降至9.93%，表明经过合理用药管理，我院整体抗菌药物的应用较前有明显改观。表2中显示内科外科及妇产科后3年较前3年存在的问题数目有明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；其他科室差异不明显。

表3 手术病例不合理情况对比

表4 非手术病例不合理情况对比

从表3和表4中可以看出，手术组后3年在适应证、药物选择、单次剂量等方面均较前3年无明显差别，具有统计学意义（P＞0.05）。非手术组在适应证、联合用药及更换药物3个方面前后无明显差别，具有统计学意义（P＞0.05）。单次给药剂量、给药频次、溶酶选择及给药疗程几个方面6年间有明显改观（P＜0.05）。说明我院在治疗性应用抗菌药物时仍存在诸多类型问题需要更大的力度加以监管。

3 讨论

3.1 非手术组问题分析

3.1.1 药物选择不合理

85岁男性患者考虑存在慢性阻塞性肺气肿、慢性支气管炎伴急性加重，初始抗感染治疗选择头孢呋辛1.5g q8h，该病例被判定为选药不合理。该患者为高龄，同时合并存在多种基础疾病，院外有应用抗感染药物治疗史（具体不详）。此类人群除感染呼吸道常见的致病菌外，不除外有铜绿假单胞菌、产β-内酰胺酶革兰阴性菌及厌氧菌感染的风险，故初始治疗选择第二代头孢菌素其抗菌谱过窄，未能关注特殊人群的用药特点。

45岁女性患者诊断为急性胰腺炎、急性阑尾炎，予以头孢地嗪1g q12h抗感染治疗。头孢地嗪说明书中明确用于泌尿系统感染、下呼吸道感染及淋病，头孢地嗪属于体液浓度高于组织浓度的抗菌药物，用于泌尿系统感染效果可，急性胰腺炎阑尾炎应首先考虑选择组织浓度较高的抗菌药物。

27岁男性患者诊断为肛周脓肿，初始予以氨曲南2g q12h抗感染治疗，3日后效果不满意更换为哌拉西林舒巴坦5g q12h抗感染治疗。患者为青壮年，既往体健，肛周脓肿的最主要的治疗是脓肿部位的切开引流，评估病情，如果是保守治疗，其常见的致病菌多为葡萄球菌及厌氧菌，同时考虑患者有社区应用抗生素史，初始治疗选择广谱的哌拉西林舒巴坦优于氨曲南。

38岁男性患者诊断为急性附睾炎，予以氨曲南2g q12h抗感染治疗。年龄＞35岁的附睾炎患者的常见感染致病菌为肠杆菌科细菌，建议首选喹诺酮类或者青霉素/第三代头孢菌素，氨曲南并非首选的抗菌药物。

对于一项扎根理论研究而言，获取与研究主题相关的经验事实是开展研究的第一步。为了探索“失地农民再就业培训参与决策机制”的理论模型，本研究拟以长三角地区的失地农民为研究对象，并以该群体对能促使他们做出“报名参与”决定的再就业培训特征的“看法”为质性分析内容，积极探究失地农民再就业培训参与决策机制。

54岁男性患者诊断为粉瘤继发感染，行瘤体切除术后予以左氧氟沙星抗感染治疗。皮肤软组织感染的常见致病菌多为金黄色葡萄球菌，轻症不需要全身应用抗菌药物，中/重症及复杂皮肤软组织感染才需抗感染治疗，首选第一代头孢菌素，伴有毒血症者可选择广谱青霉素。

3.1.2 更换药物不合理

75岁女性患者因诊断为肺炎、胸腔积液、轻度贫血、右肺中叶肺不张，先后予以哌拉西林舒巴坦3.75g q12h及哌拉西林舒巴坦5g q8h抗感染治疗。该病例存在换药理由不够充分的问题，两种抗菌药物治疗的给药方案无明显的本质区别，该患者的肝、肾功能无明显异常，更加建议首推5g q8h的给药方案，哌拉西林的初始给药剂量应该更加足量。

71岁男性患者诊断为阻塞性肺炎、老年性肺气肿、中心型肺癌，住院治疗的7日内不断调整抗菌药物给药方案，初始予以头孢哌酮舒巴坦钠4.5g q8h，2日后调整为4.5g q12h，3日后调整为5g q12h，1日后调整为3g q8h。在调整抗菌药物的过程中无合理的依据，未及时评价疗效后再调整给药方案。

3.1.3 联合用药不合理

86岁男性患者诊断为肺炎、双肺间质病变，初始予以哌拉西林舒巴坦5g q12h联合异帕米星0.4g qd抗感染治疗。本病例中患者为高龄老年人，医师在治疗过程中忽视患者的肾功能情况，经过计算肌酐清除率约为30ml/min，且患者存在营养不良，医师考虑患者存在反复住院病史，故在常规覆盖社区获得性肺炎常见致病菌的前提下联合氨基糖苷类抗感染治疗，以加强对革兰阴性菌及可能的铜绿假单胞菌的覆盖。但是综合来看，铜绿假单胞菌感染的高风险人群多为合并支气管扩张的患者，该患者并非高风险人群，初始治疗选择哌拉西林舒巴坦单药抗感染即可，可在住院过程中留取标本以指导进一步的治疗。

32岁女性患者诊断为阑尾炎，进行保守治疗，予以哌拉西林舒巴坦5g q8h+甲硝唑0.5g q12h抗感染治疗。阑尾炎的常见致病菌中肠杆菌科细菌占63%，厌氧菌仅＜1%。该患者为青壮年，没有必要在初始治疗时即加强覆盖厌氧菌，单用一种药物即可。

3.1.4 单次给药剂量不合理

14岁男性患者诊断为社区获得性肺炎、支原体阳性，初始予以哌拉西林他唑巴坦2.25g qd。在治疗3日后，考虑效果不佳调整给药剂量为2.25g q8h。哌拉西林他唑巴坦为时间依赖性抗菌药物，需要分次给药才能达到理想的治疗效果。

3.1.5 溶剂不当

头孢地嗪国内有文献报道其配伍禁忌[3]，说明书中明确要求头孢地嗪的溶酶剂量应为40ml，在点评过程中发现存在的最主要的问题是应用头孢地嗪抗感染治疗的给药方案为2g+100ml NS。

3.2 手术组问题分析

3.2.1 给药时机不合理

29岁男性患者诊断为右足切割伤，行清创缝合术，切皮前小于0.5小时予以首剂预防用药；52岁女性患者诊断为子宫内膜息肉、宫颈肥大，行宫腔镜下子宫病损切除术，切皮前小于0.5小时予以首剂预防用药；57岁男性患者骨折后行股骨髓钉内固定术，术前大于2小时予以头孢唑林预防感染；44岁女性患者诊断为子宫腺肌症、子宫肌瘤，行腹腔镜下全子宫及双附件切除术，术前小于0.5小时予以头孢呋辛预防切口感染，该手术为2类切口手术，总预防给药时机不超过24小时，但该例停药时机大于48小时。

3.2.2 药物选择不合理

男性29岁患者骨折行切开复位内固定术，术前予以头孢替唑预防切口感染。其药物选择不符合药物经济学给药原则，按照“指导原则”推荐的第一代头孢菌素为头孢唑林而不是头孢替唑。该手术为1类清洁手术，按照“指导原则”的要求，通常不需要进行预防用药，但是对于有植入物的手术，可予以第一代头孢菌素预防用药，应该选择、安全、价格较低、使用方便的品种[4]。

30岁男性患者车祸外伤行肝脏修补术，术前予以莫西沙星预防切口感染。该手术为1类切口手术，系重要脏器，且术中的出血量＞1500ml，可在术前予以药物预防感染，但依据“指导原则”建议选择第一/第二代头孢菌素或者头霉素类预防感染。

25岁女性患者行肺叶修补术，术前予以异帕米星预防切口感染。该手术涉及经过呼吸道，归为2类手术，根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》，可在术前0.5～1小时预防性予以应用抗菌药物，但是推荐应用的品种为第一或第二代头孢菌素类药物，主要用于覆盖金黄色葡萄球菌，过敏者可选择克林霉素预防切口感染。选择异帕米星起点过高，异帕米星的抗菌谱主要覆盖革兰阴性杆菌，用于铜绿假单胞菌感染的抗感染治疗。

3.2.3 溶剂不当

抗菌药物在应用过程中除关注其抗菌谱外，还应该关注药物配制工作的合理性。溶剂的选择、pH、溶剂的用量等因素[5]都会影响药物疗效的发挥，还可能带来输液安全等不良事件。例如在本次点评过程中，某手术病例应用克林霉素预防手术切口感染，予以0.45g+100ml NS，根据该药品说明书中要求配液浓度为0.3g+100ml NS。

3.2.4 更换药物不合理

25岁男性患者诊断为胸部开放性损伤、心包破裂出血、心包水肿，行开胸探查术前予以克林霉素0.6g预防感染，术后更换为头孢替唑2g q12h。该患者考虑急诊入院，初始选择克林霉素预防感染，术后不存在换药依据。

4 结论

经过6年时间的抗菌药物监管，我院在应用抗菌药物治疗和预防给药方面都有较大的改善，但是仍需要进一步开展点评工作，争取将抗菌药物的监管转化为事前医嘱干预，前瞻性预见可能的不合理现象，及时为临床医师提供药学帮助。增加对临床医师应用抗菌药物知识的培训，提高临床医师对于抗菌药物应用的认识；对公众进行抗菌药物合理应用的宣讲教育，减少高起点、无指征应用抗菌药物；强化无菌操作，强化院感工作。临床药师应当更加深化药学工作，进一步完善开展我院抗菌药物合理使用工作。