醋酸靛胭脂染色在根除幽门螺杆菌前后辅助诊断早期胃癌效果的比较

李建琦， 程梦华， 陈文习， 任宏宇， 刘 俊

1.鄂州市中心医院消化内科，湖北 鄂州 436000；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染被普遍认为是胃癌发展中一个重要的危险因素[1-3]。日本的一项前瞻性研究发现，根除H.pylori可明显降低内镜下早期胃癌切除后的患者再发胃癌的风险[4]，然而在H.pylori成功根除后的患者中仍然发现有胃癌的发生[5]。此外，根除H.pylori后胃癌内镜下可表现为细小、平坦等较模糊的形式[6-8]。根除H.pylori后胃癌的病理特点表现为表面常常会出现非肿瘤上皮或高分化型肿瘤上皮的覆盖[8-10]，从而对胃镜及病理的诊断造成严重影响[7, 9-10]。因此，为了在内镜下更加准确地诊断出H.pylori根除后的早期胃癌，迫切需要可替代的诊断方法。本研究旨在评价根除H.pylori对传统白光胃镜(white light endoscopy, WLE)及醋酸靛胭脂(acetic acid，AI)染色诊断早期胃癌准确率的影响，以进一步寻求最佳诊断H.pylori根除后早期胃癌的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集成功根除H.pylori至少6个月后诊断为早期胃癌的患者80例(H.pylori根除组)，收集感染H.pylori的早期胃癌患者80例(对照组)，H.pylori根除组中男60例，女20例，年龄(56.45 ±11.6)岁，对照组中男58例，女22例，年龄(57.53±10.1)岁，两组性别、年龄及病变的形态比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均为在我院及协和医院住院行内镜黏膜下剥离术(ESD)或经腹胃癌根治术，所有切下的病变标本行组织病理学评估检查。

1.2 试验器材与方法

1.2.1 器材：胃镜检查采用GIF-Q260胃镜、PW-5L-1喷洒管(Olympus公司，日本)，食用白醋(上海味美思调味食品有限公司)，靛胭脂(南京微创医学科技有限公司)；利多卡因胶浆(江苏济川制药有限公司)。

1.2.2 内镜检查流程：胃镜染色前常规服用利多卡因胶浆，所有患者都先进行常规胃镜检查，尽量冲净染色部位胃黏膜表面的黏液和附属物。先进行普通白光观察，然后进行AI染色：经活检孔插入喷洒导管，将配制好的质量浓度为15 g/L醋酸20 ml均匀喷洒于病灶黏膜，可见黏膜出现白化，20 s后再次喷洒质量浓度为2 g/L的靛胭脂20 ml，观察至少5 min，在检查过程中按先后顺序对图像进行实时评估，记录病灶部位及范围大小，迅速记录各自评估结果，即使两种检查方法检查结果不一致也不得更改评估结果。在病变区域取活检行组织病理学检查。检查操作均由本科室主任及协和医院内镜室主任完成，其长期从事早期胃癌的诊治，并熟练完成ESD。

1.2.3 图像评估：使用WLE及AI染色评估早期胃癌诊断的标准主要依靠以下几个特点：(1)清晰的边界；(2)边界不规则；(3)病变凹陷；(4)病变隆起；(5)颜色发白或发红的不规则病变；(6)染色区存在不着色或着色不良区域。无以上病变特征视为非肿瘤病变[11-14]。

1.2.4H.pylori根除状态：H.pylori根除组及对照组中H.pylori根除与否主要通过13C呼气试验和尿素酶试验进行评估，两者均为阴性视为H.pylori成功根除；两种检查中有一项检查阳性视为H.pylori感染，且H.pylori根除状态的评估均在入组时进行。

1.2.5 内镜活检的组织学评估：根除H.pylori后通过内镜活检来诊断早期胃癌中的肿瘤性病变及非肿瘤性病变常常相当困难，可能由于肿瘤表面出现非肿瘤上皮或分化型肿瘤上皮的覆盖[7]。因此，我们进一步研究探查在内镜活检中早期胃癌诊断不确切病例的分布情况。这些病理分析均由我院及协和医院最高病理医师报告。

1.2.6 手术切除标本的组织学评估：按照日本胃癌分型(第四版)对手术切除标本进行组织学评估，包括组织学亚型及病变浸润深度。所有早期胃癌病变均诊断为分化型腺癌。根除H.pylori后胃癌明显的组织学改变描述为再生的非肿瘤上皮覆盖的肿瘤组织表面或肿瘤表面的高分化[8-10]。以上病理改变将明显影响内镜诊断及内镜活检的病理学诊断。病变区域内有约30%出现以上病理学特征就被认为是根除H.pylori后出现病理改变[15]。这些病理分析均由我院及协和医院最高病理医师报告。

1.3 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，各组间的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 WLE及AI染色诊断早期胃癌准确率在H.pylori根除组及对照组中诊断的准确率分别为66.25%(53/80)和81.25%(65/80)，两者比较差异有统计学意义(χ2=4.649，P=0.031)；AI染色在H.pylori根除组及对照组中诊断的准确率分别为57.50%(46/80)和93.75%(75/80)，两者比较差异有统计学意义(χ2=28.515，P<0.001)；此外在对照组中，AI染色诊断早期胃癌的准确率(93.75%)明显高于WLE(81.25%)(χ2=5.714，P=0.017)，而在H.pylori根除组中，AI染色诊断早期胃癌的准确率(57.50%)对比WLE(66.25%)并无明显优势(χ2=1.298，P=0.255)(见表1)。

表1 WLE及AI染色诊断早期胃癌的准确率Tab 1 Diagnostic reliability of early gastric cancer by WLE and AI 比例/%

2.2 AI染色结果探查H.pylori根治后内镜诊断早期胃癌的不确切性与早期胃癌的表面出现非肿瘤上皮或分化型肿瘤上皮覆盖的关系时发现，使用AI染色诊断早期胃癌的不确切病例与根除H.pylori有关(χ2=12.890，P<0.001)(见表2、图1)。

表2 H.pylori根除组中肿瘤表面特征性病理改变与内镜诊断不确定病例的关系Tab 2 Association between regenerating non-tumorous epithelium and/or surface differentiation of tumors and indistinct cases in the eradication group 比例/%

注：A：WLE检查；B：醋酸染色；C：靛胭脂染色；D：组织病理(40×)。图1 H.pylori根治后AI染色诊断早期胃癌的内镜检查流程及病理结果Fig 1 Endoscopic procedure and pathological findings of early gastric cancer with the indigo carmine dye added to AI after H.pylori eradication

3 讨论

胃镜下AI染色可清楚显示胃黏膜微小病变的形态特征[16]，提高早期胃癌的检出率，同时可以清楚显示病变的边界，便于行内镜下切除治疗。LEE等[15]研究表明，与WLE相比(66.9%)，AI染色显示早期胃癌边界的清晰率为84.1%，且能够很好地显示分化型腺癌的边界情况。本研究进一步证实在对照组中，AI染色显示早期胃癌的准确率明显高于WLE(93.75%vs81.25%，P=0.017)。然而，AI染色的效果受多种因素的影响，如染色液各自的浓度和剂量、染色观察的时间、染色部位等。本研究进一步发现，根除H.pylori对AI染色诊断早期胃癌造成严重影响。H.pylori根除组的早期胃癌诊断准确率比对照组明显降低，尤其是H.pylori根除组中AI染色的诊断准确率比对照组明显降低。在AI染色条件下，早期胃癌显示模糊的原因可能与肿瘤表面非肿瘤上皮或分化型肿瘤上皮的覆盖密切相关。

在对照组中，AI染色诊断早期胃癌的准确率明显高于WLE，而在H.pylori根除组中，AI染色诊断早期胃癌的准确率对比WLE并无明显优势。由此可见，虽然根除H.pylori对WLE诊断早期胃癌有影响，然而根除H.pylori对AI染色诊断早期胃癌准确率的影响高于WLE。有报道称，根除H.pylori后早期胃癌可表现出细小、平坦、模糊的表面特征，给内镜下诊断造成严重影响[7, 9-10]。也有报道指出，根除H.pylori后胃癌的特征性病理特点是肿瘤表面被正常或高分化上皮覆盖[8-10]。有可能是根除H.pylori后，肿瘤组织病理学的变化使得其与周边非肿瘤黏膜难以区分。

WLE及AI染色诊断早期胃癌主要通过内镜下观察黏膜不规则的凹陷或不平整的隆起，并且常伴有黏膜颜色的变化(发红或发白)。相比于WLE，AI染色可强化早期胃癌病变表面的凹陷或隆起，使之更加明显，然而靛胭脂的深蓝色会掩盖早期胃癌表面的颜色变化信息，使其变得模糊，因为在H.pylori根除后，早期胃癌病变常表现为局部凹陷伴黏膜发红[7, 9]。此外，根除H.pylori后早期胃癌会发生组织病理学的变化，肿瘤表面出现非肿瘤上皮或分化型肿瘤上皮的覆盖，使早期胃癌的凹陷或隆起变得模糊不清。因此，在根除H.pylori后早期胃癌患者中，我们需要高度警惕AI染色可能对诊断早期胃癌的困难，还要慎重选择，把握住WLE才是首要的关口。当务之急我们需要继续寻找更加有效诊断根除H.pylori后早期胃癌的方法。

NBI放大内镜在诊断早期胃癌中发挥重要的作用，可明显提高早期胃癌的诊断准确率。报道称NBI放大内镜诊断早期胃癌的准确率优于WLE及单纯的靛胭脂染色，但根除H.pylori同样会降低NBI放大内镜诊断早期胃癌的准确率[17]。有必要进一步研究共聚焦显微内镜诊断根除H.pylori后早期胃癌的准确率，为临床提供更加有效的早期胃癌检出方法，提高早期胃癌的检出率。

胃镜下AI染色可明显提高早期胃癌的检出率，同时可以清楚显示病变的边界，便于行内镜下切除治疗。但在H.pylori根除后的患者中，胃镜下使用AI染色诊断早期胃癌的准确率将明显降低，WLE始终在诊断早期胃癌中发挥着重要作用。这些数据将进一步为内镜医师提高早期胃癌的准确率提供重要的参考，尤其是对H.pylori根除后的早期胃癌患者。