腹膜透析管移位的介入复位术

欧阳群忠，王芳军，陈华栋，杨水贤，余伟兰

（1.广东省高州市人民医院介入科，广东 高州 525200；2.广州中医药大学第一附属医院影像科，广东 广州 510405）

腹膜透析是急慢性肾功能衰竭替代治疗的主要方法之一，腹膜透析管通畅是腹膜透析成功的首要条件。腹膜透析管移位（又称漂管）是腹膜透析管路常见的并发症，严重影响透析效果[1-2]。传统矫正复位术成功率低，并发症发生率高，而再次手术复位或重新植管，会增加患者经济负担并造成心理伤害。笔者采用导丝联合输送器在DSA引导下对移位的腹膜透析管进行矫正复位，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年6月至2017年7月高州市人民医院收治的因罹患急慢性肾功能衰竭并行腹膜透析管置入术的患者77例，其中男46例，女31例；年龄18～82岁，中位年龄56岁。所有患者均使用Tenckhoff直管，行腹膜透析1个月～3年发现腹膜透析管移位，采用改变体位、手法安抚、加压冲洗管道等传统矫正复位术均未成功。77例共行93次复位，其中复位1次62例，复位2次14例，复位3次1例。

1.2 仪器与方法 复位仪器：InQwire导丝1根，胆道引流导管附件（输送器-挠直管，简称为输送器）1件，长45 cm。操作方法：患者平卧于DSA导管床上，先透视观察腹膜透析管是否移位及其位置（透析管管头位于中上腹、下腹部和盆腔），以及管路状况（斜坡形、剪刀状和不规则形）。消毒腹膜透析管体外部分及以透析管置入腹壁处为中心周围15 cm内皮肤，后铺无菌手术单。根据透析管移位的位置和管路状况，将导丝送入输送器内将其塑形成适合于透析管管路的形状。拧开腹膜透析管，经其尾端缓慢送入导丝和输送器至管内。为预防输送器穿透腹膜时伤及肠系膜和内脏器官等，导丝在输送器内要始终保持超出输送器头端2～3 cm。操作导丝和塑形过的输送器通过腹壁段透析管时一定要顺着管路缓慢前进，防止透析管穿孔及脱出。当导丝和输送器通过腹腔段的透析管外口、直达扭曲转弯处或超过腹腔段腹膜透析管长度的一半以上后，施加与透析管移位反方向的力量，利用导丝和输送器推动腹膜透析管形成的张力，将透析管调至盆腔内。

1.3 复位标准 ①影像学上移位的腹腔段腹膜透析管回复至真骨盆内（膀胱直肠窝或子宫直肠窝处）且管头朝下；②腹膜透析液从腹膜透析管顺利流出。

2 结果

93次复位术中，影像学显示成功复位92次，复位成功率98.9%（92/93）；影像学复位成功但腹透液引流不畅1次，1次复位未成功，总复位成功率97.8%（91/93）。3例出现一过性腹部轻度疼痛，均能忍受，未行止痛处理。1例发生透析管（即腹腔段）穿孔，复位成功后正常腹膜透析，无需更换新管，其余均未发生透析管脱出、导丝切割、腹腔感染等并发症（图1）。

图1 女，45岁，1年前因尿毒症行腹膜透析管置入术，术后行腹膜透析治疗 图1a 透析管移位呈剪刀状 图1b 介入复位至真骨盆内并管头朝下

3 讨论

腹膜透析是急慢性肾衰竭肾脏替代治疗中不可缺少的方法之一，置入透析管后最常见的并发症有腹膜透析管堵塞、移位等，其中透析管移位是影响腹膜透析效果的重要原因之一[3]，严重者需重新置管甚至退出腹膜透析，影响患者的生活质量及生存率。

本组腹膜透析管移位与透析液引流受阻的关系：①斜坡型和不规则型移位的腹膜透析管，早期腹膜透析液灌入和流出均顺畅，后来移位的透析管长期刺激大网膜、腹膜致大网膜包裹和（或）嵌入及腹腔内感染致腹腔粘连、包裹腹膜透析管使得腹膜透析液灌入顺畅而流出受阻或两者均受阻；②剪刀型移位的透析管，腹膜透析液灌入和流出均受阻，可能是透析管逆向反折阻塞所致。

针对移位的腹膜透析管采取的措施主要有重力复位、手法复位等传统矫正复位、非传统矫正复位、再次手术复位或重新植管手术等3类。文献[4-5]报道对腹膜透析管移位采用重力复位（踮脚法和跳高法）、手法复位（触摸法和震动法）和导丝、金属条引导等传统矫正复位，仅对单纯腹膜透析管移位（即无大网膜和腹膜包裹和嵌入）有效，成功率仅70%。于海利等[6]报道了胃镜润滑胶浆联合活检钳矫正腹膜透析后透析管移位，初次复位成功率和再次复位成功率分别为97.06%和100.00%，不仅对单纯腹膜透析管移位有效，且对部分大网膜包裹透析管有效，但对大网膜嵌入及感染后腹膜粘连包裹移位的腹膜透析管无效。文献[7-9]报道经腹腔镜下矫正术、大网膜部分切除术、大网膜固定术、大网膜折叠术等能对所有位移的腹透管进行复位，成功率高，并能预防再次堵管、移位，已在临床上广泛应用，但需在全麻下实施，给患者增加了心理负担，且费用较高。本研究采用导丝联合输送器对经传统矫正法不成功的移位腹膜透析管（包括有较严重的腹腔感染或置管时间达2年者各3例）行介入性复位术，成功率高（98.9%），且并发症少。介入复位操作过程中，移位的腹膜透析管因不同分型和位置使得输送器头端塑成的弯度不同，如中上腹部的剪刀型最大，中上腹部的斜坡型最小，其他方面，如技术难点、复位成功率和并发症等均相同，但剪刀型移位的腹膜透析管复位后再次移位的发生率最高，斜坡型次之，不规则型最小。本组93次复位术中仅1次未成功复位，原因是导丝能顺利抵达透析管远端，但输送器未能通过腹膜透析管缝合内口，导丝与腹膜透析管所形成的作用力与反作用力太弱无法将移位的腹透管复位。1次影像学复位成功，但腹透液引流不畅，可能是被肠系膜包裹或腹膜痉挛所致。介入复位失败的2例因不愿重新置管，改行动静脉造瘘术。在刚开展此项技术时因操作不当出现1例透析管穿孔，原因是导丝头端未超过输送器，致输送器直接刺穿腹膜透析管，复位成功后腹膜透析管仍能正常使用。

总之，对移位的腹膜透析管经传统矫正法不成功者，采用导丝联合输送器的介入性复位术，操作简便，复位成功高，并发症发生率极低，费用低廉且可重复操作，值得临床推广应用。