Joubert综合征的MRI和CT表现

王宏超

（河南省洛阳市妇女儿童医疗保健中心影像科，河南 洛阳 471023）

Joubert综合征是一种较罕见的小脑脑干的先天发育畸形，通常被认为是常染色体隐性遗传疾病。目前国内有关报道较少。回顾性分析我院2014年8月至2017年12月收治的4例Joubert综合征MRI、CT表现，并复习文献，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 4例中，男2例，女2例；年龄3个月～2岁9个月，平均1.3岁。其中发育迟缓4例，肌张力减退4例，共济失调2例，双眼运动异常2例（双眼斜视1例，水平转动1例），双足六趾畸形1例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MRI采用奥泰1.5 T AT000001超导型MRI仪，采用梯度回波及FSE序列，行常规轴位、矢状位扫描，轴位T1WI TR/TE 265 ms/5.4 ms，轴位T2WI TR/TE 4 900 ms/95 ms，轴位 T2FLAIR TR/TE 8 000 ms/90 ms，矢状位 T1WI TR/TE 261 ms/5.2 ms；采集矩阵T1WI 1 024×1 024，T2WI 256×256，FOV 230 mm×230 mm，层厚5 mm，层距1 mm。

1.2.2 CT采用Siemens Somatom Emotion 16 CT机，扫描参数：110 kV，230 mAs，螺距 0.55，分别以 5 mm及1.5 mm层厚重建。4例扫描前30 min给予10%水合氯醛镇静。

1.3 诊断标准[1]①小脑蚓部缺如或发育不良；②发育迟缓；③婴儿期肌张力减退；④婴儿期异常呼吸、眼球运动异常。以上至少具备一项。

2 结果

4例的MRI及CT特征：①小脑半球“中线裂”，小脑蚓部完全或部分缺损致两侧小脑半球紧密靠近而不相连，脑脊液进入其中并与前方第四脑室相连（图1a，1b，2a），其中 2 例小脑蚓部完全缺损，2 例小脑下蚓部缺损；②“臼齿征”，中脑脚间池凹陷增深，中脑峡部（中脑与桥脑连接部）变细，形成“臼齿”的“牙冠”，小脑上脚增厚、延长，并水平走行（图1d），与第四脑室顶部形成“臼齿”的“牙根”（图1c，2b～2d）；③“蝙蝠翼状”、“三角形”第四脑室，中脑和桥脑连接部第四脑室呈“蝙蝠翼状”改变（图1b），第四脑室中部呈“三角形”改变（图1a）。1例合并枕大池扩大（图1b）及幕上后纵裂永存镰状窦，1例脑白质髓鞘化发育落后于同龄，1例额颞部蛛网膜下腔增宽。

3 讨论

Joubert综合征是一种较罕见的神经发育障碍疾病，由Joubert等[1]于1969年首次报道5例而得名；1977 年 Boltshauser等[2]报道 3 例相似病例，又称Joubert-Boltshauser综合征。Joubert综合征是一种多基因常染色体隐性遗传病（OFD1基因突变导致表现为X连锁隐性遗传方式），男性多见，在欧美国家的发病率约 1∶10万[3]。随着基因测序技术的发展，目前报道的Joubert综合征的致病基因有28个，另外还有50%左右的Joubert综合征未能明确其致病基因及位点[4]。 国内目前仅有 CC2D2A、C5orf42、OFD1 等少数致病基因的发现报道[5-7]。Joubert综合征是一类典型的纤毛疾病，其致病基因所编码的蛋白质大都分布在纤毛或其基体上，纤毛广泛参与机体的发育和多种细胞功能，其结构和功能异常可导致多器官多系统疾病[8]。

Joubert综合征典型病理改变为小脑蚓部缺如或发育不良而形成异常的“中线裂”，同时可合并齿状核、桥脑基底部及延髓的神经核团发育不良，椎体交叉几乎完全缺如，部分存在小脑上脚交叉及桥脑中央束的缺如。

本病临床表现多样，仅有少数共同的症状，主要包括肌张力降低、共济失调、认知功能障碍、发育迟缓，以及新生儿发作性呼吸过度和（或）呼吸暂停及眼球震颤、斜视等运动障碍；其中肌张力降低、共济失调是Joubert综合征最重要的表现，呼吸运动失调、眼运动异常在新生儿期多见，儿童期主要表现为发育迟缓[9]；部分患者伴视网膜缺损或发育不良、多囊肾、先天性肝纤维化、多指（趾）畸形等病变。

MRI是诊断Joubert综合征首选的影像学检查方法。Joubert综合征的MRI、CT特征性表现有“臼齿征”、“中线裂”及“蝙蝠翼状”、“三角形”第四脑室，三者均由于小脑蚓部发育异常所致。本研究4例MRI扫描均有上述3种表现，其中1例通过CT与MRI图像对照，在显示“中线裂”及小脑蚓部缺损程度方面 MRI优于CT（图2），同时 MRI能直接从矢状面观察小脑上脚的形态。“中线裂”是由于小脑蚓部完全或部分缺损造成两侧小脑半球靠近而不相连，脑脊液进入其中并与枕大池及第四脑室相连而成的“裂隙状”影，MRI表现为线状长T1长T2信号，CT表现为线状低密度影。小脑蚓部发育异常可导致第四脑室增大，形态异常，上部“蝙蝠翼状”及中部“三角形”改变。

“臼齿征”是Joubert综合征的主要影像学标志。“臼齿征”是由于锥体束及小脑上脚纤维束十字交叉缺失，致中脑结构变形，峡部变细、脚间池增深，小脑上脚增粗和水平走行，轴位观呈“臼齿”，DTI可显示上述改变[10-11]。 Maria 等[12]认为“臼齿征”是 Joubert综合征确诊征象。朱珍等[13]研究显示，并非所有患者均可见以上3个征象，且以上征象并不仅见于Joubert综合征，但未发现显示“臼齿征”而临床不符合 Joubert综合征的患儿。 Poretti等[14]研究将“臼齿征”小脑上脚增厚的形态分为平行、V字形、A字形、弧形四型，而顾正章等[15]未发现小脑上脚走行的分型与Joubert综合征的临床表现有明确的相关性。杨朝湘等[16]对“臼齿征”进行定量分析，通过测量冠根比、峡池比及第四脑室顶部左右径和前后径比均≤1，协助诊断产前胎儿Joubert综合征及相关疾病。国际上将具有“臼齿征”的疾病统称为Joubert综合征及相关疾病（Joubert syndrome and related disorder，JSRD），根据累及器官不同分为 6 个亚型[9-17]：①单纯型Joubert综合征；②合并眼缺陷；③合并肾缺陷；④合并眼肾缺陷；⑤合并肝损伤；⑥合并口面指（趾）缺陷。本组1例合并双足六趾畸形，属JSRDⅥ型，余3例未发现合并其他脏器异常，属JSRDⅠ型。故Joubert综合征的确诊需综合影像表现与临床症状，两者缺一不可。

Joubert综合征需与中后脑发育异常的病变进行鉴别：①Dandy-Walker综合征，常表现为后颅窝池扩大，天幕上抬，小脑蚓部发育不良或不发育，第四脑室扩大，与扩大的后颅窝池相连，小脑上脚和峡部无异常，无“臼齿征”；②菱脑联合畸形，特征表现为小脑蚓部缺如，两侧小脑半球融合，两小脑半球间无“中线裂”；③Down 综合征，无“臼齿征”、“中线裂”，根据临床表现及染色体组型可鉴别；④还需与共济失调起病的多系统萎缩-小脑共济失调型、遗传性脊髓小脑共济失调、橄榄-桥脑-小脑萎缩等鉴别，虽然其具有相似的临床表现，但均无“臼齿征”影像学特征。

总之，Joubert综合征具有典型的影像学表现，“臼齿征”、“中线裂”、“蝙蝠翼状”及“三角形”第四脑室能反映小脑蚓部发育不良的病理变化，结合临床表现，不难确诊。

图1 男，90 d，以发育迟缓，四肢肌张力偏低，双眼运动障碍3个月就诊 图1a 轴位T2WI示两侧小脑半球之间“中线裂”（白箭）、“三角形”第四脑室（黑箭） 图1b 轴位T2WI示“蝙蝠翼状”第四脑室（白箭），枕大池扩大（黑箭） 图1c 轴位T2WI示中脑水平“臼齿征”（白箭），小脑上蚓部可见（黑箭） 图1d 矢状位T1WI示小脑上脚增粗，水平走行（白箭） 图2 女，2岁，发育落后，精神发育迟滞，肌张力偏低 图2a，2b轴位T2WI示“中线裂”（白箭）及“臼齿征”（黑箭），小脑蚓部全部缺损 图2c，2d CT轴位平扫示“中线裂”（白箭）及“臼齿征”（黑箭）