床旁肺超声对急性呼吸窘迫综合征的诊断价值

张丹丹，谢 丹，赵连蒙，姜晓龙，郑桂霞

（黑龙江省医院超声科，黑龙江 哈尔滨 150010）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由肺外疾病导致的非特异性肺损伤，是危重症患者中常见的临床综合征[1]，可引起患者呼吸衰竭，死亡率高，临床医师需快速、准确诊断，并及时进行治疗，提高患者生存率。近年来，越来越多的研究证实，超声对多种肺部疾病有诊断价值，可用于急诊重症医学中肺部疾病的诊断。本研究旨在应用床旁肺超声诊断危重症患者合并ARDS，探讨床旁肺超声诊断ARDS的临床价值与优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年6月入住我院重症监护室的患者47例，其中男30例，女17例；年龄50～100岁，平均（75.3±6.3）岁。 其中经临床确诊为ARDS 40例，无ARDS 7例，均行床旁超声和胸部CT检查。

根据2012年颁布ARDS的柏林定义作为临床诊断金标准[2-3]：①发病时间≤72 h，突发呼吸困难并逐渐加重；②肺水肿原因，无法由心衰或液体超负荷完全解释的呼吸衰竭；③低氧血症，氧合指数＜300，且呼气末正压通气（PEEP）或持续气道正压通气（CPAP）≥0.49 kPa；④参考影像学诊断（胸部X线或胸部CT）。排除标准：①严重胸廓畸形者；②皮下气肿者；③住院期间限制或撤销生命支持治疗的患者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT检查 采用东芝Aqullion 64排螺旋CT。自肺底向肺尖扫描，120 kV，250 mAs，层距 8 mm，层厚2 mm。记录以下CT表现：有无斑片状渗出影、肺血管纹理情况、胸膜厚度、胸腔积液范围等。CT诊断ARDS标准：单侧或双侧出现斑片状渗出影，不能完全用胸腔积液、肺不张和结节影解释。

1.2.2 超声检查 采用开立-S8便携式超声诊断仪，2～5 MHz凸阵探头。肺部超声检查根据改良床旁肺部超声评估方案[4]。安静状态下，患者取仰卧位及侧卧位，以腋前线、腋后线为界，将肺分成前、侧、后3个区域，分别对双侧肺部的前、侧2个区域进行扫查，每个区域分为上、下2个部分，并于双侧肋缘下对左、右侧肺底进行扫查，共10个区，存储动态图像。记录以下超声表现：A线、B线（一个切面所显示B线条数）、肺滑动征是否存在、有无肺实变及胸腔积液。超声诊断ARDS标准：单侧或双侧肺部出现弥漫性B线（一个切面≥3条，B线间距≤3 mm）即诊断为 ARDS[5]。

1.3 统计学分析 应用SPSS 24.0软件进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。以柏林定义为临床诊断金标准，绘制杨氏模量值的ROC曲线，计算ROC曲线下面积（area under curve，AUC），根据尤登指数（灵敏度+特异度-1）最高临界点计算相应的敏感度、特异度。

2 结果

2.1 临床诊断特征 40例ARDS，平均年龄（73.4±5.1）岁，符合发病时间≤72 h，氧合指数≤300，同时伴肺水肿；无ARDS 7例，平均年龄（70.9±6.3）岁，发病时间≥72 h，氧合指数400～500。

2.2 ARDS的CT表现 40例ARDS主要表现为双侧肺组织弥漫性斑片状磨玻璃样密度增高影，单侧或双侧胸腔积液，部分下肺血管纹理增粗或伴单侧或双侧肺下叶后外基底段实变。

47例中CT诊断正确44例。40例ARDS中双侧弥漫性斑片状渗出影38例（38/40，95.0%），单侧胸腔积液 2例（2/40，5.0%），双侧胸腔积液 15例（15/40，37.5%），双侧下肺纹理增粗 36 例（36/40，90.0%），单侧肺实变 5例（5/40，12.5%），双侧肺实变 3例（3/40，7.5%）。7例阴性病例中，单侧胸腔积液6例（6/7，85.7%），双侧胸腔积液 1 例（1/7，14.3%），单侧肺实变 1 例（1/7，14.3%）。

2.3 ARDS的超声表现 40例ARDS超声主要表现为单侧或双侧肺部正常A线消失，出现弥漫性分布B线（一个切面≥3条，B线间距≤3 mm），部分肺底伴肺实变及胸腔积液。

47例中超声诊断正确42例。阳性病例中A线消失，出现弥漫性B线（一个切面≥3条，B线间距≤3 mm）35 例（35/40，87.5%）（图1），其中单侧 A 线存在，对侧出现弥漫性B线25例（25/40，62.5%），双侧A线消失，出现弥漫性B线10例（10/40，25.0%）；胸腔积液 17例（17/40，42.5%），其中单侧胸腔积液 2例（5.0%），双侧胸腔积液 15 例（37.5%）；肺实变 6 例（6/40，15.0%），其中单侧肺实变 4 例（4/40，10.0%），双侧肺实变2例（2/40，5.0%）。阴性病例中，双侧A线均存在，出现散在B线（一个切面＜3条）7例（7/7，100%）（图2）；胸腔积液 3 例（3/7，42.9%），其中单侧胸腔积液 2 例（2/7，28.6%），双侧胸腔积液 1 例（1/7，14.3%），单侧肺实变 1 例（1/7，14.3%）。

2.4 CT与超声诊断ARDS结果比较及ROC曲线分析 ROC曲线的绘制以敏感度为纵坐标，1-特异度为横坐标，CT诊断的AUC为0.938，敏感度87.5%，特异度100.0%（图3）；超声诊断的 AUC为 0.904，敏感度95.0%，特异度85.7%（图4）。

3 讨论

ARDS作为一种危重症患者常见并发症，是指肺内、外严重疾病导致的以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50%以上。若早期诊断并积极治疗，部分患者能完全恢复，部分留下肺纤维化，但多不影响生活质量[6]，所以早期诊断ARDS对提高患者生存率尤为重要，同时也是临床亟待解决的问题。

目前，临床诊断ARDS主要的影像学方法为胸部CT[7]。它有较高的空间和密度分辨力，可正确、迅速诊断ARDS。但胸部CT需将患者转移至检查科室，配备便携式呼吸机，检查过程中存在风险；且具有放射性、费用高，对于不宜接受放射性检查的年轻女性、孕妇有一定的局限性。因此，寻找可在患者床边进行且准确、迅速的诊断方法十分必要。超声检查具有无辐射、快速、便捷、价廉、可重复、可床边进行等优势，在临床上广泛应用于心脏、腹腔及肺部疾病诊断[8]，特别是对危重症合并ARDS患者，床旁超声胸部CT相比具有更高的诊断价值。

本研究结果显示，7例无ARDS中，双侧肺部A线均同时存在、单侧肺实变占14.3%（1/7）、单侧或双侧胸腔积液占42.9%（3/7）。正常肺部超声主要表现为双侧肺部A线同时存在，这是因为肺是含气性器官，胸膜和肺泡壁与肺泡内气体的交界面构成软组织与气体之间的界面，当超声垂直投射入胸壁，胸壁回声出现混响伪像，在胸膜下方的肺组织区域出现多条等距离回声，即为正常肺组织的声像图特征之一，也称水平线。同时，本研究中的40例ARDS患者，超声表现为单侧或双侧A线消失、出现弥漫性B线（一个切面≥3条，B线间距≤3 mm）占87.5%（35/40），单侧或双侧肺实变占 15.0%（6/40），单侧或双侧胸腔积液占42.5%（17/40）。这是因为发生ARDS时，主要的病理表现是肺泡及肺间质水肿，研究[9-10]已证实，超声能够诊断肺泡及肺间质水肿。B线是声像图上可观察到垂直投射入胸壁、自胸膜发出、并与胸膜垂直的彗星尾征，其远端延伸到远场也称垂直线，是发生ARDS的特征性表现之一。经超声检查观察到B线时，散在B线可出现正常人肺部组织（一个切面＜3条）；出现弥漫性B线时（一个切面≥3条）表明肺的含气量明显减少，B线间距≤3 mm时，多见于ARDS引起的肺水肿。

ARDS的主要CT表现为肺部斑片状磨玻璃样高密度影，该影像学表现同时也可能出现在肺炎、肺结核等肺部疾病中。而超声图像显示肺部弥漫性B线（一个切面≥3条，B线间距≤3 mm）是ARDS发生肺水肿的特征性表现。虽然肺部超声可清晰地显示胸膜、胸膜下病变，以及增厚的小叶间隔所形成的B线，但对于在深部肺组织间质性病变表现，如血管支气管束的增粗和扭曲、位于支气管血管周围的小结节、深部的渗出影、纵隔淋巴结则无法显示，而CT可显示全肺的整体观。因此，胸部CT对ARDS诊断的特异度较超声高。

综上所述，床旁肺超声可作为ARDS的辅助诊断方法之一，尤其适合危重症患者，且具有方便、快捷、安全、可重复性好等优点，可用于ARDS的诊断和动态实时观察，提高临床诊疗效率，具有重要的临床应用价值，值得进一步推广。

图1 男，72岁，临床诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS），超声示弥漫性B线（一个切面≥3条，B线间距≤3 mm）（箭头） 图2 女，69岁，临床诊断无ARDS，超声示双侧A线存在 图3 CT诊断ARDS的ROC曲线图 图4 超声诊断ARDS的ROC曲线图