盆底低频生物电刺激预防妇科手术后静脉血栓栓塞的疗效▲

蒋志峰 赵仁峰

(广西壮族自治区人民医院妇科，南宁市 530021，电子邮箱：wowjking@163.com)

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不能正常凝集进而形成血栓，并阻塞静脉回流造成静脉壁的炎性改变，是妇科手术后常见的并发症[1]。由于妇科手术区域多集中于盆腔，而盆腔中的静脉密集且血管壁薄弱，缺少肢体静脉的筋膜外鞘，易导致盆腔淤血，加上术中麻醉及血液浓缩等原因，极易诱发VTE，严重者可引起血栓后综合征以及肺栓塞，威胁患者生命[2]。盆底低频生物电刺激可以通过低频电流刺激盆底神经及其支配的肌肉，增强或者重建神经、肌肉兴奋性进而达到增强盆底兴奋性目的，常用于治疗盆底功能障碍性疾病[3]。本研究探讨盆底低频生物电刺激预防妇科术后VTE的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年12月在我院行妇科手术的381例患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合各类妇科疾病的临床诊断标准及手术指征[4]；(2)近半年无妇科手术史或妇科手术术后半年以上；(3)可以耐受盆底低频生物电刺激；(4)病历资料完整。排除标准：(1)存在恶性肿瘤、高血压、糖尿病、输血或高龄等可引起术后VTE的高危因素；(2)术后手术瘢痕裂开；(3)伴有其他影响效果评价的疾病或手术禁忌证，如胸部装有同步心脏起搏器、治疗区域内有恶性肿瘤、动脉瘤、下肢血管性疾病等；(4)有精神障碍、心功能不全，无法耐受及不愿进行盆底低频生物电预防性治疗者。采用随机字数表法将患者分为观察组191名和对照组190名，观察组年龄(45.18±10.83)岁，受教育程度：小学1例，初中2例，高中2例，大学本科172例，硕士研究生11例，博士研究生3例；手术方式：普通妇科盆腔手术151例，妇科盆腔恶性肿瘤手术40例；术中出血量(333.33±59.12)mL；对照组年龄(48.23±11.87)岁；受教育程度：小学1例，初中3例，高中2例，大学本科173例，硕士研究生10例，博士研究生1例；手术方式：普通妇科盆腔手术336例，妇科盆腔恶性肿瘤手术45例；术中出血量(352.19±47.83)mL。两组患者的年龄、受教育程度、手术术式及术中出血量等资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组：患者于术后第2天采用盆底低频生物电刺激治疗联合凯格尔训练。(1)盆底低频生物电刺激。在两侧髂骨的表皮以及腹肌表面贴上中性电极(2对及以上)，并在治疗头表面涂抹润滑导电膏，将治疗头轻柔的放进阴道内(将两个金属置于阴道口内)，准确连接中性电极以及盆底肌肉治疗头与设备之间的连线，选择低频率、低电流强度的电刺激，选用频率30 ～75 Hz，250～350 mA，工作时间：休息时间=3 ∶1，并根据患者的耐受情况进行调整。30 min/次，隔日一次，共2周。(2)凯格尔训练。在盆底低频生物电刺激期间，同时进行凯格尔训练。

1.2.2 对照组：患者于术后第2天采用空气波压力治疗仪行间断空气泵加压治疗。在患者清醒状态下为其穿上下肢保护装置，按下电源开关，设置压力为130 mmHg，充气间隔为20 s，在治疗期间密切观察患者下肢皮肤颜色，并根据患者具体情况合理调整治疗参数，治疗后关闭电源，取下下肢保护装置，1次/d，20 min/次。在此基础上进行关节活动等物理治疗，相关治疗持续至患者出院当日。

1.3 观察指标

1.3.1 下肢静脉血栓发生情况及栓子直径：术后2周，采用彩色多普勒超声检查患者下肢静脉血栓发生情况，记录发生静脉血栓患者的栓子直径。

1.3.2 下肢不适症状及下肢静脉临床症状评分：记录两组患者术后1个月内下肢疼痛、肿胀、皮肤改变、皮温升高或浅静脉扩张等不适症状的发生情况，并参照《下肢血管外科》[4]中关于下肢静脉临床症状评分的标准对下肢症状进行评分。

1.3.3 D-二聚体及雌二醇水平：手术治疗前及术后1个月分别抽取两组患者的空腹静脉血5 mL，置于真空无菌试管中，放置至血液凝固,并以3 000 r/min的速度离心10 min，分离血浆，采用Roche全自动荧光免疫分析仪检测D-二聚体水平，采用放射免疫法检测雌二醇水平，试剂盒均为碘(125I)人雌二醇放射免疫试剂盒(上海信帆科技有限公司，批号：S20130012)，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后下肢静脉血栓发生情况及栓子直径比较 术后2周，观察组患者有5例(2.62%)、对照组有28例(14.74%)发生下肢静脉栓塞，观察组患者下肢静脉栓塞发生率低于对照组(χ2=7.893，P=0.005)；观察组发生下肢静脉栓塞患者的栓子直径为(0.21±0.03)cm，小于对照组的(0.41±0.05)cm(t=1.649，P=0.001)。

2.2 两组患者下肢静脉不适症状发生率及临床症状评分比较 术后1个月内观察组患者下肢疼痛、肿胀、皮肤改变、皮温升高或浅静脉扩张发生率及下肢静脉症状评分低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者下肢静脉不适症状发生率及临床症状评分比较

2.3 两组患者治疗前后D-二聚体和雌二醇水平比较 治疗前两组患者D-二聚体及雌二醇水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者D-二聚体水平及雌二醇水平较降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后D-二聚体和雌二醇水平比较(x±s)

3 讨 论

VTE主要包括深静脉血栓形成以及肺血栓栓塞症，其形成机制主要为血管壁损伤后血流速度减慢以及血液凝固性增高，从而导致VTE[5]。妇科手术区域多集中于盆腔部位，盆腔静脉分布较为密集，其缺少筋膜外鞘且血流速度缓慢，加之妇科手术术前禁食禁饮导致血液浓缩、术中麻醉导致血管损伤及凝血因子释放、手术后制动等综合因素，极易引起下肢静脉血栓[6]。有文献报道，有11%～30%妇科术后患者发生VTE，而尸检结果显示，有35%～52%妇科术后患者发生VTE[7]。肖术芹[2]研究结果显示，妇科盆腔手术患者的VTE发生率可高达16%，其中约有85%的VTE发生在腓肠肌静脉，发生VTE的患者约有4%发展为有症状的肺栓塞，如血栓脱落阻塞肺部血管，可威胁患者生命。

目前临床上防治静脉栓塞的方法主要有物理治疗、药物治疗、外科手术治疗以及介入治疗等[8]。物理治疗包括间断空气泵加压、梯度压力弹力袜及足底加压泵，主要通过机械原理促进下肢静脉血流的速度，常与药物联合应用预防静脉栓塞，而单独物理疗法适合于合并凝血异常的患者或有高危出血风险的患者[9]。本研究对照组采用间断空气泵加压预防VTE，其主要原理是通过向套筒内的气囊充放气，使肢体组织血管中的循环压力得以形成，下肢静脉血流速度加快，进而起到改善肢体微循环及防止静脉血栓形成的目的。其优点在于创伤小，患者耐受程度较高，但只能对浅静脉进行适当的压迫，其预防术后深静脉血栓发生的效果不佳[10]。

盆底低频生物电刺激是一种通过低频电流刺激盆底神经及其支配的肌肉，增强或者重建神经、肌肉兴奋性进而达到增强盆底兴奋性目的的非手术治疗方法。其原理是通过将专用探头置入患者阴道内，探头发出的低频电流可以刺激盆底的神经纤维，进而增强或重建盆底神经兴奋性，以增强患者的盆底肌肉收缩力[11-12]，通过被动的肌电训练达到改善盆底肌群的感觉功能、收缩坐骨海绵体肌以及球海绵体肌的目的[13]。长时间的电刺激还可以增加盆底横纹肌中具有抗疲劳作用的肌纤维数量，对恢复患者阴道的节律性收缩具有重要意义[14]。盆底肌群功能的恢复可增加术后局部的血流量以及营养供应，促进局部肌肉组织的新陈代谢，消除下肢肿胀，从而预防深静脉血栓的形成[15]。

本研究结果显示，观察组术后下肢静脉栓塞发生率低于对照组，且发生下肢静脉栓塞的患者的栓子直径小于对照组(P<0.05)，提示盆底低频生物电刺激可降低妇科手术后患者静脉血栓的发生率。这可能与低频生物电刺激可抑制交感神经兴奋性，减轻血管内皮细胞的损伤、抑制血小板活化以及生长因子的释放，降低胆固醇的集聚，进而预防静脉血栓形成有关[16]。同时，本研究还发现观察组患者术后1个月下肢不适症状发生率和症状评分低于对照组(P<0.05)。这可能与低频生物电刺激可提高静脉血流速度、增加局部血液循环及营养供应、促进新陈代谢、消除肿胀有关[17]。

我们还发现术后使用低频生物电刺激还能一过性降低血中D-二聚体和雌激素水平。D-二聚体是纤维蛋白单体活化水解后产生的一种特异性的降解产物，是一种反映纤溶酶以及凝血酶活化的标志物，血浆D-二聚体水平增高提示患者血液处于高凝状态[18]。当D-二聚体>0.05 mg/L时其对深静脉血栓、肺栓塞、弥散性血管内凝血有较高的诊断价值，其诊断静脉血栓的敏感性为100%，特异性为85%，阴性预测值为100%，诊断准确率为85%[19]。雌激素水平的增高可导致体内重要的天然抗凝蛋白消耗过多，并促进凝血酶的生成，进而导致血栓形成的风险增加[20]。本研究结果显示，治疗后两组患者D-二聚体水平及雌二醇水平降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。笔者认为低频生物电刺激可能通过降低血浆D-二聚体及雌激素水平，从而起到预防下肢静脉血栓形成的作用。

综上所述，盆底低频生物电刺激治疗可以有效减少妇科术后患者静脉栓塞的发生，值得临床推广。