帕金森病患者发生便秘的影响因素▲

王苏雷 张臻年 陆 艳 梁 艳 唐莉莉 杨 卉 赵 杨

(江苏省南京市中医院脑病科，南京市 210000，电子邮箱：wangsulei99@163.com)

帕金森病是一种中老年人常见的中枢神经系统变性疾病，主要表现为肌强直、静止性震颤、运动迟缓及姿势步态异常等。随着研究的不断深入，目前认为帕金森病患者还同时存在多种非运动症状，包括便秘、抑郁、睡眠障碍、感觉异常、自主神经功能失调、认知障碍等，其中便秘是帕金森病患者中下消化道功能障碍最突出的表现，已成为影响患者生活质量的重要因素[1]。最新研究已将便秘纳入前驱性帕金森病的诊断标准之一，并作为帕金森病的危险因素之一[2]。本文探讨帕金森病患者发生便秘的影响因素，为疾病治疗及提高患者生活质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年7月至2017年7月在我院就诊的142例帕金森病患者的临床资料。纳入标准：符合英国帕金森病协会脑库制定的原发性帕金森病临床诊断标准[3]，即运动迟缓的同时具有静止性震颤(4～6 Hz)、肌强直、姿势平衡障碍(排除原发的视觉、前庭、小脑或本体感觉原因) 等症状之一。排除标准：(1)有反复卒中或脑外伤病史；(2)伴随阶梯式进展的帕金森病症状；(3)既往有脑炎病史，有动眼危象；(4)在服用抗精神病类药物过程中出现症状；(5)家族中有1名以上的亲属发病；(6)患者病情持续好转；(7)起病3年后仍仅表现为单侧症状；(8)有小脑病变体征；(9)核上性凝视麻痹；(10)疾病早期出现严重的自主神经功能紊乱；(11)巴宾斯基征等病理征阳性；(12)CT显示脑肿瘤或交通性脑积水；(13)大剂量左旋多巴治疗无效(排除吸收不良等原因)；(14)有1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶接触史。142例患者，男79例、女63例，年龄(64.31±11.00)岁，起病年龄(55.78±9.88)岁，病程(6.17±3.92)年。帕金森病便秘诊断标准符合罗马Ⅲ标准[4]：(1)诊断前便秘症状出现至少6个月，近3个月有症状发作。(2)至少满足以下两个条件，即至少25%的排便感到困难或费力；至少25%的排便有不尽感；至少25%的排便为硬便或块状便；至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；至少25%的排便需要用辅助方法(如手指辅助排便、盆底支持)；每周排便少于3次。(3)不用缓泻药几乎无松软便。(4)肠易激综合征的诊断依据不足。其中便秘组94例(66.2%)，非便秘组48例(33.8%)。

1.2 观察指标 所有患者入院当天，均由经过统一培训的脑病科专业医师记录一般资料，包括性别、年龄、病程、起病年龄、起病侧及临床类型等，并评估运动功能、非运动功能、日常生活活动能力及生活质量。(1)运动功能的评估：采用Hoehn-Yahr(H-Y)分期法[5]评估帕金森病运动症状的严重程度，H-Y分期越高，帕金森病运动症状的程度越严重。采用统一帕金森病评定量表第Ⅲ部分(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale Ⅲ，UPDRS-Ⅲ)[6]评估患者运动障碍严重程度，评分越高，运动障碍越严重。根据患者的首发症状将患者的临床类型分为震颤型、强直-少动型及混合型。(2)非运动功能评估：采用帕金森病非运动症状评分量表[7]评估患者的非运动症状，主要内容包括睡眠障碍、抑郁、焦虑、夜尿多、味/嗅觉减退、幻觉及记忆力下降。(3)日常生活活动能力评估：采用统一帕金森病评定量表第Ⅱ部分(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale Ⅱ，UPDRS-Ⅱ)[6]和日常生活活动能力(Ability of Daily Living，ADL)量表[8]对患者的日常生活活动能力进行评估，两种量表均为评分越高，日常生活活动能力越差。(4)生活质量评估：采用39项帕金森病问卷(39-Item Parkinson′s Disease Questionnaire-39，PDQ-39)[9]评估患者的生活质量，评分越高，患者生活质量越差。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2检验；影响因素分析采用Logistic回归模型。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 便秘组与非便秘组的年龄、性别及起病年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；便秘组患者的病程长于非便秘组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者运动功能比较 便秘组的H-Y分期及UPDRS-Ⅲ评分均高于非便秘组(均P<0.05)，而两组的临床类型及起病侧比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者运动功能比较

2.3 两组患者非运动功能比较 便秘组患者抑郁及焦虑的发生率均高于非便秘组(均P<0.05)，而两组患者在睡眠障碍、夜尿、味/嗅觉减退、幻觉、记忆力下降方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表3 两组患者非运动功能的比较[n(%)]

2.4 两组患者日常生活活动能力及生活质量评分比较 便秘组的UPDRSⅡ评分和PDQ-39评分均高于非便秘组(均P<0.05)，ADL评分低于非便秘组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者日常生活活动能力及生活质量评分比较(x±s，分)

2.5 影响帕金森病患者发生便秘的多因素Logistic回归分析 以是否发生便秘为因变量(便秘=1，非便秘=0)，将上述单因素分析中具有统计学意义的病程、H-Y分期、焦虑和抑郁发生情况、UPDRS-Ⅱ评分、UPDRS-Ⅲ评分及PDQ-39评分作为自变量，进行Logistic回归分析。自变量赋值：焦虑=1，无焦虑=0；抑郁=1，无抑郁=0，其余自变量为连续变量。结果显示，病程长、焦虑和抑郁状态、H-Y分期高及UPDRS-Ⅲ评分高是帕金森病患者发生便秘的危险因素(均P<0.05)。见表5。

表5 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

帕金森病是一种以运动症状和非运动症状为特征的神经退行性疾病，胃肠功能障碍是其最常见的非运动症状之一，也是影响患者生活质量的一个重要因素[10]。其中便秘是最常见且最痛苦的胃肠道表现，因此，对便秘进行评估有助于早期诊断及治疗帕金森病，延缓疾病进展。

不同研究显示帕金森病患者的便秘发生率差异较大[11]，其原因可能有以下几个方面：(1)不同研究使用了不同的诊断标准，如帕金森病自主神经症状量表可用来分析排便及大便失禁的频率，非运动症状量表则用来研究便秘的频率及严重程度。(2)不同的研究纳入患者的类型不同[12]。目前慢性功能性便秘的诊断主要根据罗马Ⅲ诊断标准，该标准被认为是诊断功能性胃肠道疾病便秘的金标准，近年来逐渐被应用于帕金森病便秘的诊断。而在采用罗马Ⅲ作为诊断标准的相关研究中，帕金森病便秘的发病率为47%～60%[13]，本研究帕金森病患者的便秘发生率为66.2%，稍高于上述研究。

目前导致帕金森病患者出现便秘的原因尚未明确，可能原因包括以下几个方面：(1)结肠运输延迟，帕金森病患者平均结肠运输时间明显延长[14]。肠神经系统由肌间神经丛和黏膜下层神经丛组成，其可支配结肠运动活性，当结肠运动活性发生障碍时，可造成结肠运输延迟，而结肠运输延迟是引起帕金森病便秘的重要原因。还有研究表明，路易小体(帕金森病的病理特征)可聚集在肠神经系统的血管活性肠肽能神经元内，导致抑制性运动神经元丢失，使肠内平滑肌的反射性放松受损，从而导致结肠运输延迟[15]。(2)出口梗阻，排便时自主括约肌的异常收缩可造成直肠运输功能明显受限，其主要表现为排便时过度用力、疼痛和排便不尽。此外，局部肌张力障碍也可出现出口梗阻。有学者认为男性帕金森病患者便秘发生率较高[16]，另有研究显示在女性和高龄帕金森病患者的便秘发生率较高[17]，但也有学者认为性别及年龄与帕金森病便秘的发生率无关[18]。本研究亦未观察到帕金森病便秘和非便秘患者的性别及年龄有差异(P>0.05)，但便秘患者的病程长于非便秘患者(P<0.05)，提示病程可能与帕金森病患者发生便秘具有相关性。

运动功能障碍是帕金森病最显著的临床表现。本研究的Logistic回归分析结果也显示，H-Y分期高及UPDRS-Ⅲ评分高均是帕金森患者发生便秘的危险因素(均P<0.05)。已有研究表明帕金森病的临床症状类型与便秘无相关性[19]，本研究中便秘组与非便秘组患者临床类型差异也无统计学意义，与上述研究结果相似。非运动症状是帕金森病的重要临床表现，主要包括抑郁、焦虑、睡眠障碍、夜尿、味/嗅觉减退、幻觉及记忆力下降等。其中抑郁和焦虑可发生于帕金森病疾病进展中的各个阶段，发生率较高。既往研究显示，帕金森病患者便秘的严重程度与抑郁密切相关[20]，焦虑程度与运动症状波动有关[21]，而多巴胺能药物治疗和深部脑刺激可明显改善焦虑[22]。本研究结果显示，便秘组与非便秘组在睡眠障碍、夜尿、味/嗅觉减退、幻觉及记忆力下降等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但便秘组的抑郁及焦虑发生率均更高(均P<0.05)，且抑郁和焦虑也是帕金森患者发生便秘的危险因素(P<0.05)。提示帕金森病便秘与抑郁及焦虑发生有关，但其具体机制目前尚不清楚，有待于进一步研究。

本研究中，便秘组UPDRS-Ⅱ评分及PDQ- 39评分均高于非便秘组(均P<0.05)，提示帕金森病患者生活质量下降，便秘影响患者的日常生活活动能力及生活质量。但UPDRS-Ⅱ评分和PDQ-39评分并非便秘的影响因素(P>0.05)，这可能与样本量不足有关，今后需通过加大样本量进一步证实。

综上所述，帕金森病便秘的发病率较高，病程较长、运动功能障碍严重、存在抑郁及焦虑的患者更易出现便秘。临床上治疗帕金森病时应加强对便秘的干预，以提高患者的生活质量。