长/短节段固定治疗成人退变性脊柱侧凸的临床研究

袁宁，田伟，刘波，何达，赵经纬，孙玉珍

（北京积水潭医院脊柱外科，北京 100031）

成人退变性脊柱侧凸（Adult degenerative scoliosis,ADS）发病率较高，手术治疗目的以固定融合缓解症状、改善生活质量为重，其次为畸形矫正。理论上，短节段融合可更多保留患者脊柱活动度，但长期随访发现短节段融合并不能阻止脊柱侧凸进一步加重；而长节段融合在改善整体脊柱平衡方面能更好地发挥作用，但手术时间长、出血量大，对基础健康状况较差者风险较大，因此两种节段固定方式各有利弊[1-2]。本文以2015年1月～2017年1月本院收治的90例成人ADS患者为研究对象，分析长/短节段固定治疗对其临床疗效的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

90例患者均符合成人ADS的相关诊断标准，均知情同意本研究并接受植骨融合手术治疗，且术后满足6个月的随访时间。排除标准：（1）合并结核、脊柱创伤、肿瘤或有脊柱畸形病史者；（2）近5年内下肢骨折病史、瘫痪、行动不便者；（3）合并心、脑、肝、肾等系统严重器质性疾病者；（4）特发性脊柱侧凸畸形者。采用随机数字表法分为观察组、对照组各45例，观察组中男15例，女30例；年龄51-72岁，平均（61.51±5.10）岁；病程平均（15.10±1.53）年，对照组中男 16例，女 29例；年龄 50-74岁，平均（61.55±5.08）岁；病程平均（15.12±1.62）年。两组在性别、年龄、病程等一般资料方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 手术方法

观察组：全麻后在胸腰背部后作正中切口，将整个侧弯节段暴露，分别在上终椎、下终椎及顶椎双侧椎弓根置入2枚椎弓根螺钉，再在凸侧与凹侧间隔选择1个椎体置入单枚椎弓根螺钉，随后行半椎板或全椎板减压，摘除椎间盘后，刮除软骨终板，在减压椎间隙填塞入融合器行椎间融合。根据侧弯弧度预弯的连接杆安装在凸侧钉槽内，安放螺帽，利用连接杆的旋转对冠状位侧弯畸形进行矫正，在凹侧置入连接杆，并依据胸腰椎生理弧度对矢状面进行畸形矫正，后利用加压装置对凸侧加压，撑开凹侧，拧紧螺帽，并根据侧弯节段决定是否安放横连接杆，同时咬除增生关节突，对双侧椎板去皮质，将减压骨骨条或人工骨平铺在处理过的关节突处，进行后外侧融合。对照组实施短节段固定融合术：全麻后取俯卧位，行腰椎后正中切口，剥离周围软组织至暴露拟固定节段的腰椎横突及小关节，在拟固定节段植入椎弓根螺钉，经C臂机透视位置满意后，进行TLIF减压或椎板间开窗减压，并扩大侧隐窝及神经根管，减压充分后，将预弯的金属棒植入体内，撑开凹侧，并利用矫正旋转与侧凸加压技术进行后凸畸形腰椎侧部分矫正，同时恢复腰椎生理前凸。术后均彻底冲洗、止血，放置2根引流管，逐层关闭切口。

1.3 观察指标

（1）记录两组手术时间、融合节段、术中出血量、住院时间等手术相关指标；（2）于术前1d及术后随访6个月时，进行影像学评估，对其进行站立位脊柱全长正侧位X线、CT及MRI扫描，在脊柱全长X线片上测量冠状面Cobb角、颈7铅垂线-骶骨中垂线间距（C7PL-CSVL）及矢状面胸椎后凸（TK）、腰椎前凸（LL）、骨盆入射角（PI）、骨盆倾斜角（PT）变化；（3）应用VAS、JOA评分及ODI指数评价两组疼痛度、神经功能及脊柱功能，ODI量表含10个问题，每个问题0-5分，分数越高代表功能障碍越严重；（4）观察术后6个月内并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取 χ2检验，计量资料以（±s）表示，行 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间、住院时间与对照组比较明显延长，且术中出血量明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 影像学指标变化

术后观察组Cobb角高于对照组，C7PL-CSVL、PI、PT小于对照组，两组TK、LL均较同组术前增加（P＜0.05），但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组疗效比较

术后两组VAS评分、ODI指数均显著降低（P＜0.05），而 JOA 评分均显著增加（P＜0.05），且观察组术ODI指数显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组手术前后影像学指标变化分析

表3 两组手术前后疼痛度、神经功能、脊柱功能比较（±s,分）

表3 两组手术前后疼痛度、神经功能、脊柱功能比较（±s,分）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

组别 VAS评分 JOA评分 ODI指数（%）术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n=45） 5.44±0.18 2.31±0.18* 12.45±1.87 22.48±1.65* 71.64±1.38 14.24±1.25*对照组（n=45） 5.40±0.21 2.30±0.21* 12.40±1.92 21.87±1.95* 71.65±1.35 17.20±1.34*P值 0.335 0.809 0.901 0.113 0.972 0.000

2.4 两组术后并发症发生率比较

术后6个月内，观察组发生术中大出血2例，硬脊膜撕裂2例，下肢深静脉血栓1例，下肢不全瘫2例，断棒/钉4例，冠状面失衡2例，矢状面失衡2例，假关节形成1例，近端交界性后凸1例，远端邻近节段病变1例，总发生率为40%（18/45）；对照组发生术中大出血1例，断棒/钉1例，侧凸进展3例，矢状面失衡1例，近端临近节段病变2例，近端交界性后凸1例。观察组并发症发生率显著高于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

ADS为人体骨骼发育成熟后由椎间盘及小关节突退变引起的侧凸畸形，常伴发椎体旋转半脱位、侧方移位等。治疗的手术策略主要包括单纯减压、减压联合内固定融合术，后者根据不同融合节段又分为短节段固定融合、长节段固定融合。其中，短节段融合会加速邻近节段退变，但不能阻止脊柱侧凸进一步加重，术后可能发生侧凸进展及近端临近节段病变等并发症[3-4]。长节段融合固定覆盖范围大，能确保减压节段稳定，同时狭窄节段采用潜行减压，很大程度上能减小对小关节突的破坏，此外长节段固定融合可在短期内重建脊柱稳定性，预防侧凸畸形进展，但若融合节段过长则会丧失脊柱基本活动单位，术中出血量大、术后恢复慢，此外内固定物的应用会引起生物力学改变，使固定融合两端椎体受力增加，术中钉棒系统本身固定不牢固，术后并发症发生率高，因此长/短节段固定融合各有利弊[5-6]。

在手术相关指标方面，本研究显示观察组手术时间、住院时间与对照组对比明显延长，术中出血量较对照组高，这与何守玉等[7]的研究结果相近，因而采用长节段融合固定可能会加重创伤，延长手术时间，不利于远期预后，采用短节段融合方法可能有利于减少融合节段以达到稳定脊柱、缓解症状的目的。在影像学指标改善方面，术后观察组Cobb角高于对照组，C7PL-CSVL、PI、PT 较对照组小，两组 TK、LL均较同组术前增加，但组间对比差异无统计学意义，证实长节段融合固定可能对整体脊柱平衡能力有较好改善作用，不仅矫正冠状面Cobb角，同时有利于矢状面平衡的恢复，这与马超等[8]的研究结果相似，因此长节段融合固定可能达到充分减压及脊柱三椎矫形目的，继而重建减压后脊柱生理曲线。尤其对于矢状面失衡、椎体侧方移位＞2 mm、顶椎严重旋转、脊柱冠状面失衡、畸形进展患者，建议应用长节段固定融合并实施椎管减压，以便进一步重建脊柱稳定与平衡、解除神经症状。在术后疼痛度、脊柱功能方面，两组术后6个月VAS评分、ODI指数均下降，且JOA评分增加，观察组术后ODI指数低于对照组，两组VAS、JOA评分对比差异无统计学意义。这与毋崇岭等[9]的研究结果不同，可能与随访时间有关，因而长/短节段固定融合对ADS患者疼痛度、神经功能改善效果相似，近期内长节段固定融合更有利于改善脊柱功能，可能是因为该固定方式能提高整体脊柱平衡力。在并发症发生率方面，本研究结果显示，观察组术后6个月术中大出血、术中硬脊膜撕裂、术后下肢深静脉血栓、下肢不全瘫、断棒/钉等并发症发生率明显高于对照组，这与周立等[10]的研究结果相近，可能是因为长节段融合固定增加邻近节段的生物应力及活动度，导致邻近节段退变、内固定失败、椎体压缩骨折、邻近椎体不稳、椎间盘严重退变，但对照组中分别有3例、2例出现侧凸进展、近端临近节段病变，因此长节段固定融合存在较高风险，术后并发症发生率高，短节段也会发生侧凸进展、近端临近节段病变等并发症，临床应根据患者情况选择固定方式。