伊班膦酸钠对髋关节置换后假体柄周围骨丢失的预防效果

杨登峰,张勇智,阮文辉

全髋关节置换术已成为治疗末期髋骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等髋部疾病的主要方式[1]，非骨水泥型假体的植入被广泛用于全髋关节置换术中以达到植入物的生物力学稳定，但术后易发生股骨近端骨吸收[2]。股骨组件的植入可因应力遮挡而导致股骨近端骨量减少[3]。全髋关节置换术后假体柄周围骨丢失与骨矿物质密度降低有关，而假体柄周围骨丢失将增加植入物移位、松动和假体柄周围骨折的风险[4]。双膦酸盐是一类能够抑制破骨细胞活性并促进骨矿化的抗骨吸收剂[5]，已有多种双磷酸盐被证实在预防骨丢失中的价值，但针对伊班膦酸钠的骨丢失预防价值目前尚无定论，因此本研究主要探讨伊班膦酸钠在全髋关节置换术后对假体柄周围骨丢失的预防价值。

临床资料

1 一般资料

本研究为前瞻性研究。纳入标准：(1)年龄40～69岁；(2)经临床诊断符合全髋关节置换术适应证；(3)单侧全关节置换。排除标准：(1)年龄≥70周岁；(2)骨代谢性疾病；(3)长期服用影响骨折代谢药物史；(4)低钙血症或高钙血症；(5)合并急慢性疾病或免疫系统疾病；(6)药物过敏患者。本研究经汉中市中心医院伦理委员会审核通过(伦理批号：HZ-LL-2013-023)，患者均签署知情同意书。

共纳入100例患者，其中男性42例,女性58例;平均年龄(58.2±4.2)岁。术前通过随机数字表法分为对照组(50例)和试验组(50例)。患者均接受全髋关节置换手术。

2 治疗方式

患者全身麻醉，取健侧卧位，髋关节后外侧切口(改良Gibson切口)，分离臀大肌，切断外旋短肌群，切开关节囊，按照标准全髋关节置换术植入非骨水泥型假体并留置负压引流管。术后抗生素预防性使用，并予以抗凝药物(利伐沙班)预防深静脉血栓形成。试验组患者在术后5～7d给予伊班膦酸钠(艾本，河北医科大学生物医学工程中心)4mg溶于0.9%氯化钠注射液500mL中静滴，时间不少于3h，每3个月滴注1次。对照组患者术后不给予伊班膦酸钠治疗。两组患者术后均给予钙尔奇+阿尔法D3综合抗骨质疏松治疗。

3 术后随访及骨密度检测

所有患者在术前及术后6个月通过双能X射线骨密度仪在保持下肢内旋15°的姿势下测量股骨柄周围骨密度，并按照Gruen分区法[6]将股骨近端骨密度分为7个测量兴趣区(region of interest，ROI)，即将股骨柄上缘内侧到假体柄远端按长度均分三等份，距离假体远端2cm的区域为4区(Zone 4)，从假体外侧由上到下分别为1区(Zone 1)、2区(Zone 2)和3区(Zone 3)，从假体内侧由上到下分别为5区(Zone 5)、6区(Zone 6)和7区(Zone 7)。同时在术前及术后6个月检测患者血清钙、磷及碱性磷酸酶水平的改变，并记录患者手术及术后用药期间出现的不良反应。

4 统计学分析

结 果

1 两组基线资料比较

两组患者的年龄、性别、BMI、患侧和原发病等差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

2 两组手术前后股骨ROI骨密度变化

两组患者术前股骨骨密度差异无统计学意义(P>0.05)，术后12个月股骨骨密度均较术前降低，但术后12个月试验组患者股骨ROI分区的骨密度均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 两组手术前后骨质代谢水平变化

对照组患者手术前后血钙、血磷和碱性磷酸酶水平差异无统计学意义(P>0.05)；试验组患者术后12个月碱性磷酸酶水平低于术前水平(P<0.05)，但血钙和血磷差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，试验组患者碱性磷酸酶水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

4 不良反应情况

试验组中有6例在注射伊班膦酸后出现体温升高、头痛等症状，5例出现不同程度的肌肉酸痛症状，予以对症处理后症状均好转。术后随访12个月未出现任何假体松动、下沉或假体周围骨折的情况。

表1 两组患者基线资料比较

组别原发病 股骨头缺血性坏死 股骨颈或粗隆间骨折 髋骨关节炎 类风湿性关节炎 对照组(n=50)261473试验组(n=50)291065t/χ2值1.407P值0.704

表2 两组患者手术前后股骨ROI骨密度变化(g/cm2)

与术前相比：*P<0.05

表3 两组患者手术前后血钙、血磷和碱性磷酸酶水平变化

与术前相比：*P<0.05

讨 论

全髋关节置换术在缓解各种髋关节疾病导致的髋关节疼痛，促进髋关节功能的恢复和改善患者的生活质量等优势明显。但置换术后假体周围骨吸收、骨丢失等将导致患者术后出现骨密度降低、骨脆性增加、植入假体松动或移位、骨折风险增加等危险，进而导致髋关节置换失败而需二次手术，但二次手术往往疗效更差，给患者的健康和经济带来巨大挑战[7]。全髋关节置换术后发生假体柄周围骨丢失的主要原因包括有植入假体的应力遮挡效应,假体周围骨小梁受到假体的压力而导致骨吸收增强、废用性骨质疏松等。此外，假体植入技术的应用、假体类型的选择、术前骨密度状况等均与术后骨丢失发生有关[8]。因此如何有效减少全髋关节置换术后假体周围骨丢失，对预防假体周围的骨折、延长假体使用寿命具有重要的临床意义。

双膦酸盐可减少骨吸收的发生，早期主要用于预防和治疗骨质疏松，随后逐渐延伸至全髋关节置换术后骨质疏松、骨丢失的预防[9]。双膦酸盐对骨矿物具有高度亲和性，在进入人体后吸附于骨基质表面后经由破骨细胞吸收，通过多种细胞内生物学效应抑制破骨细胞对骨质的吸收[10]。其还能直接作用于成骨细胞，促进成骨细胞增殖并抑制凋亡。目前临床上常用的双膦酸盐包括阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐和唑来磷酸盐等。

伊班膦酸钠为第三代静脉双膦酸盐类骨吸收抑制剂，其在体内主要通过与谷内羟磷灰石结合，从而抑制羟磷灰石的溶解和形成，进而产生抗骨吸收的作用。伊班膦酸钠还能够通过直接改变破骨细胞的细胞形态、直接抑制成骨细胞介导的细胞因子等起效[11]。早前Kesteris和Aspenberg[12]发现将伊班膦酸盐浸泡过的移植骨应用于全髋关节翻修术中可显著提高患者术后假体周围的骨密度。而张孝利等[13]证实伊班膦酸钠能有效控制骨质疏松患者的骨质丢失、降低骨折风险，陈金旭等[14]发现每月口服1次伊班膦酸钠能够提高肝移植术后患者的骨密度、降低骨折发生率。在本研究中，笔者证实了全髋关节置换术后每3个月静脉滴注1次伊班膦酸钠能够有效控制患者术后股骨假体柄周围骨质丢失，减少骨密度的降低。

伊班膦酸钠还具有降低碱性磷酸酶的效应[15]。本研究也证实了试验组患者术后12个月时血清碱性磷酸酶水平显著低于术前，也显著低于对照组患者，提示伊班膦酸钠对骨质丢失的预防效应可能与降低碱性磷酸酶水平有关。

首次静脉使用双膦酸盐药物预防骨质丢失的患者可能出现发热、乏力、肌肉关节突等流感样症状，一般在用药后24～36h出现，持续数小时至数天，故称为急性期反应[16]，但绝大多数患者具有自限性或对症治疗即可缓解。本研究使用伊班膦酸钠治疗的患者中有11例患者发生急性期反应，但经对症治疗后均好转，未在后续治疗及随访中再次发生。

综上所述，本研究证实了伊班膦酸钠能够有效预防全髋关节置换术后股骨假体柄周围骨丢失的发生，对预防患者术后出现植入物的松动或移位、降低骨折风险具有重要的临床应用价值。