经左右肘静脉注射造影剂对颈部CTA检查的影响

徐华林，周寒松，陈万洪，夏学平，赵青

徐州医科大学附属淮安医院 影像科，江苏 淮安 223002

引言

当前，头颈部CT血管造影（CT Angiography，CTA）以其准确性高、无创、简单、高效的优势已部分取代传统的介入血管造影广泛应用于临床。影响颈部CT血管成像的因素较多，除机器及其成像参数、造影剂浓度、用量及注射速度、受检者一般状况外，注射部位的不同也会对检查效果有明显影响，且这种影响因素也常常被临床忽略。本文旨在讨论左右肘静注射造影剂对颈动脉CT血管成像的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月至2018年12月来淮安市第二人民医院行颈部血管CTA检查的80例患者，其中男性48例，女性32例，年龄23～81岁，按注射部位不同分为左侧肘静脉注射组（A组）及右侧肘静脉注射组（B组），对两侧颈总动脉CT强化值、颈总动脉强化CT值≥250 HU的百分率、颈部侧支静脉对比剂充盈情况及注射侧锁骨下静脉周围硬束干扰情况进行判读、统计学分析。样本排除标准：颈部及上纵隔占位、颈部血管畸形、中央静脉管注射、心功能不全及BMI≥30的患者。

1.2 方法

所有患者均行颈部动脉CT造影检查（Toshiba Aquilion320排螺旋CT）和双桶高压注射器，扫描范围从主动脉弓至颅底鞍区，扫描层厚0.5 mm，层间距0.3 mm。采用高压注射器以团注法注射碘普罗胺注射液370（Uitra vist370，德国，拜耳先灵，商品名优维显），对比剂使用量50 mL，流速4.5 mL/s，采用自动跟踪技术触发扫描，在主动脉弓勾画ROI，触发阈值为180 HU。检查后将原始数据输入东芝公司的工作站的后处理软件。采用最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、容积再现技术（VR）等后处理技术重建血管。

1.3 图像质量分析

采用双盲法，由两位长期从事血管疾病诊断工作的高年资影像医师对图像进行测量、分析、评价，所有评价指标取两人测量平均值。

颈总动脉CT值测定点置于颈内外动脉分叉处，使用Nazaroğlu[1]的三级评价方法，血管强化CT值≥250 HU为优，200～249 HU为良，＜200 HU为差，统计优秀率。颈部侧支静脉对比剂充盈情况及注射侧锁骨下静脉周围硬束干扰情况评价采用4分法[2]，1分：图像质量很差，伪影干扰严重，无法正常观察、评价血管；2分：图像质量较差，伪影干扰较重，一定程度上干扰血管的观察与分析；3分：图像质量尚可，伪影干扰较轻，但不影响诊断；4分：图像质量佳，无伪影干扰，血管显示清晰；评定为1分和2分的图像为不满意图像，评定为3分和4分的图像为满意图像。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，颈总动脉CT强化值以均数±标准差（）表示。颈总动脉CT值的比较采用配对样本t检验。颈部侧支静脉对比剂充盈情况及注射侧锁骨下静脉周围硬束干扰情况采用方差分析检验，认为P＜0.05时差异有统计学意义。2名医师各项指标测量及评价的一致性采用Kappa检验，Kappa值＞0.6时认为测量及评价一致性较好。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者的性别及年龄等一般资料均无统计学差异。两名医师颈总动脉CT强化值及静脉伪影干扰情况评价一致性分析Kappa值均＞0.8，具有较高的诊断一致性。

2.2 图像客观评价

两组患者两侧颈总动脉CT强化值的比较，见表1。经左右肘静脉注射造影剂对双侧颈内动脉的强化差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组中颈总动脉强化值高于250 HU的33例，优秀率达82.5%，B组中高于250 HU的38例，优秀率达95.0%。

表1 两侧颈总动脉CT强化值及强化质量评价

2.3 图像主观评价

两组患者颈部侧支静脉对比剂充盈情况及注射侧锁骨下静脉周围硬束干扰情况，见表2。A组中有13例而B组中有5例出现了比较严重的颈部侧支静脉对比剂充盈，图像不满意，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组中有15例而B组中有9例图像不满意，出现了比较严重的注射侧锁骨下静脉周围硬束干扰，差异无统计学差异（P＞0.05）。

表2 静脉干扰情况评价（例）

3 讨论

多层螺旋CT由于扫描速度快、安全系数高，且图像质量高，诊断价值可以与DSA媲美[3]。目前，临床医师越来越多地依赖CTA来获取血管病变情况。在颈部CTA检查中，颈动脉的强化程度及静脉伪影干扰是影响后处理图像质量的最关键因素[4]，因此我们从颈总动脉CT强化值、血管强化质量及颈部侧支静脉对比剂充盈情况、注射侧锁骨下静脉周围硬束干扰情况来评价颈部CTA的图像质量。

研究发现，右侧肘静脉注射组的左、右颈总动脉的强化值均高于左侧肘静脉注射组，但两组间的差异无统计学意义（P＞0.05），这与臧晨宏[5]的研究结果一致，而与其他研究[6-7]结果有所出入。研究认为[8]，由于对比剂潴留于颈部侧支静脉及锁骨下静脉，进入右心房的对比剂剂量将降低，从而经心脏循环后在全身血管内的对比剂剂量降低，导致颈部血管CT强化值减低。本次实验结果未与理论一致，A组中部分病例出现颈部侧支静脉对比剂充盈的情况，但其颈总动脉的CT强化值并未明显降低，如图1所示，经左侧肘静脉注射造影剂，出现严重的颈部静脉造影剂逆流，两侧颈总动脉CT强化值分别为395 HU及391.5 HU（图1b），而与经右侧肘静脉注射造影剂时的CT强化值402.8 HU及405 HU（图1e）相当，分析原因，潴留于颈部侧支静脉及锁骨下静脉的造影剂剂量不足以影响进入体循环的对比剂显影，颈总动脉显影未受明显影响，并且本次研究注射速率采用4.5 mL/s，缩短了对比剂到达右心房所需时间，排除了颈部及上纵隔占位、颈部血管畸形、中央静脉管注射、心功能不全及BMI≥30的患者，最大程度的避免了患者自身因素对血管强化的影响。Grimm等[9]与刘跃跃等[10]认为经左、右肘静脉注射造影剂对胸部血管的强化程度无明显影响，我们更有理由相信注射部位的不同并不能决定血管的强化程度。有研究认为，日常应用的固定参数下，血管造影强化值达到306 HU以上、对比250 HU以上可以保证95%的VR图像为优秀图像[11]。我们对颈总动脉CT强化值≥250 HU的病例进行进一步统计分析，发现左侧肘静脉注射组优秀率达82.5%，而右侧肘静脉注射组中优秀率达95.0%，说明经右侧肘静脉注射造影剂可提高成像优秀率。

图1 同一患者经左、右侧肘静脉注射造影剂后颈部CTA图像

从解剖学来讲，右侧头臂静脉直接汇入上腔静脉，短而直，无重要血管比邻，而左侧头臂静脉绕行于主动脉弓及其三支动脉分支再注入下腔静脉，路径较长，容易受到胸骨和主动脉的压迫，在仰卧位时压迫现象更明显[12]，与此同时左侧头臂静脉可能存在生理狭窄[12-13]，对颈动脉（或椎动脉）CT动脉造影效果尤其大[14]，此时左肘静脉大剂量快速注入造影剂，容量超过受压狭窄段流量上限时，即可出现对比剂滞留及逆流，导致颈部侧支静脉对比剂充盈。本次研究证实了这一理论，如图1所示，同一病人，经左侧注射造影剂后，颈部静脉广泛逆流（图1c），而经右侧注射造影剂后，颈部动脉显影效果满意（图1f），并且本次研究中B组出现严重颈部侧支静脉对比剂充盈现象远较A组少，这与方红等[15]的研究一致。注射侧锁骨下静脉周围硬束干扰主要是因为对比剂残留在锁骨下静脉或头臂静脉中导致X射线无法穿透而形成。本次研究发现，对比剂注射部位的不同，对注射侧锁骨下静脉硬束的产生无显著的统计学差异，除A组出现锁骨下静脉硬束干扰情况外（图2a～2b），B组亦有部分病例出现不同程度的伪影（图2c～2f）。考虑原因，锁骨下静脉硬束产生除了受注射部位的影响外，还受扫描方案、呼吸及体位影响、注射流速、中心静脉压等因素影响[8]。夏巍等[4]人发现，在开始扫描前的7 s内高压注射生理盐水可以有效减少静脉伪影，因此，注射部位的不同并非产生锁骨下静脉硬束的主要原因。

图2 注射侧锁骨下静脉周围硬束干扰情况

综上所述，在颈部CTA检查中，为保证检查的成功和获取最佳的图像质量，应尽可能选择右肘静脉注射。本次研究存在一定缺陷，未将注射速度、对比剂剂量及浓度、患者自身差异考虑在内，这也是我们今后研究中关注的重点。