股骨粗隆间骨折患者应用髋关节置换术和防旋型髓内钉固定术治疗的效果对比分析

严 瑾 沈 敏 苏春燕 成钊敏

1.深圳市龙岗区第三人民医院骨科，广东深圳518115；2.深圳市龙岗区人民医院手术室，广东深圳 518000

股骨粗隆间骨折多由骨质疏松引起，且骨质疏松程度和年龄的增长呈正相关[1]。股骨粗隆间骨折严重影响高龄患者的生活质量，手术治疗可大大降低患者因长期卧床引发并发症的概率[2]。髋关节置换术和防旋型髓内钉固定术临床上均广泛应用于股骨粗隆间骨折的治疗，髋关节置换术通过骨水泥或螺丝固定于正常骨质取代病变关节，有利于重建患者髋关节的正常功能[3]。防旋型髓内钉固定术属于髓内新型固定系统，手术操作简单，与生物负重力线符合程度较高，有利于降低患者股骨近端负荷[4]。为比较髋关节置换术和防旋型髓内钉固定术在股骨粗隆间骨折中的应用价值，本研究选取2011年10月～2016年10月本院应用不同术式股骨粗隆间骨折患者72例，比较患者围术期指标以及关节功能和并发症情况，为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年10月～2016年10月医院收治的72例股骨粗隆间骨折患者参加此次研究。股骨粗隆间骨折的诊断标准参照国家中医药管理局1994年6月发布的《中医骨伤科病症诊断疗效标准》。按照手术方式的不同分为髋关节置换术组（A组，34例）和防旋型髓内钉固定术组（B组，38例）。A组：男18例，女16例；年龄65～86岁，平均（77.3±2.2）岁；体重58～73kg，平均（65.20±2.12）kg；Evans分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型13例，Ⅲ型7例。B组：男20例，女18例；年龄68～83岁，平均（75.0±2.7）岁；体重59～ 72kg，平均（62.20±3.02）kg；Evans分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型14例，Ⅲ型8例。两组患者的性别、年龄、体重、骨折分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）临床上通过CT、X线确诊为股骨粗隆间骨折者；（2）Evans分型为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折者；（3）年龄≥65岁者；（4）手术方式采用髋关节置换术或防旋型髓内钉固定术者；（5）病例和随访资料均完整者。

排除标准：（1）受伤前已存在髋部、腰椎等关节功能损伤者；（2）伴有恶性肿瘤、合并肝肾功能障碍、糖尿病及心脑血管疾病等病症的患者；（3）出血风险较高及严重凝血功能障碍不能耐受手术者。

1.3 方法

患者入院后进行常规全身检查，明确患者骨折情况，确定股骨粗隆间骨折的分型，经术前评估后开始实施手术治疗。

髋关节置换术：取侧卧位或平卧位，后外侧切口或前外侧切口，暴露出股骨粗隆、股骨颈、股骨头，截断股骨颈后取除股骨头，磨锉髋臼，植入合适型号的臼杯假体，将股骨大粗隆复位后冲洗创面，股骨端扩髓，选择合适型号的股骨柄、颈、股骨头假体植入，复位髋关节，冲洗创面并缝合。

防旋型髓内钉固定术：全身麻醉后取仰卧位，患者骨科牵引床牵引复位。复位后常规消毒、铺巾，以股骨大粗隆顶点为标志向上做纵切口，插入导诊，旋入主钉，调整深度，植入并锁定近端、远端螺钉，冲洗创面并固定缝合。

术后两组患者均给予常规镇痛、抗感染等治疗。

1.4 观察指标

（1）术后采用髋关节功能Harris评分评估患者髋关节功能[5]，评分内容包括功能、疼痛及活动范围。评分范围0～100分，≥90分为优，≥80分为良，≥70分为可，＜70分为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%；（2）统计两组手术时间、出血量、切口长度、术后愈合时间及术后卧床时间；（3）术后门诊或电话随访12个月，无1例失访。术后1、3、12个月采用髋关节功能Harris评分髋关节功能，分值越高，髋关节恢复越好；（4）记录术后并发症的发病情况，包括术后肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、骨折延迟愈合或不愈合、假体松动、下沉或断裂、髋关节脱位、髋内翻、患肢短缩畸形等发病情况。

1.5 统计学方法

本文数据采取统计学软件SPSS19.0进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Harris评分优良率比较

术后A组患者髋关节功能优良率91.18%高于B组71.05%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组股骨粗隆间骨折患者Harris评分优良率比较

2.2 两组患者手术指标比较

A组平均手术时间（68.52±13.21）min长于B组（56.07±12.82）min，切口长度（13.89±2.06）cm长于B组（10.35±1.78）min，术中出血量（351.08±54.96）mL多于B组（263.54±53.89）mL，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组患者术后卧床时间（2.45±0.81）d、伤口愈合时间（7.98±1.57）d均短于B组术后卧床时间（4.02±0.89）d、伤口愈合时间（11.12±2.20）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术指标比较（）

表2 两组患者手术指标比较（）

组别 手术时间（min） 出血量（mL） 切口长度（cm） 卧床时间（d） 伤口愈合时间（d）A组 68.52±13.21 351.08±54.96 13.89±2.06 2.45±0.81 7.98±1.57 B组 56.07±12.82 263.54±53.89 10.35±1.78 4.02±0.89 11.12±2.20 t 4.055 6.817 7.822 7.795 6.896 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 术后两组患者髋关节功能Harris评分比较

A组患者术后1个月髋关节功能Harris评分（62.25±6.21）分高于B组（55.03±4.35）分，术后3个月髋关节功能Harris评分（73.56±13.81）分高于B组（60.36±12.26）分，差异有统计学差异（P＜0.05）；但12个月后两组评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 术后两组髋关节功能Harris评分比较（，分）

表3 术后两组髋关节功能Harris评分比较（，分）

组别髋关节功能Harris评分术后1个月 术后3个月 术后12个月A组 62.25±6.21 73.56±13.81 80.23±3.24 B组 55.03±4.35 60.36±12.26 78.64±3.97 t 5.761 4.297 1.848 P＜0.01 ＜0.01 0.068

2.4 两组患者术后并发症的比较

两组患者术后随访期内尚无主钉松动、下沉、断裂及假体周围骨折发生，A组术后并发症发病率5.89%明显低于B组发病率23.7%，结果差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症的比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折在高龄人群中发病率较高，以往多采用保守治疗，而其因长期卧床导致的各种并发症一直居高不下，使老年人的生活质量大打折扣。随着医疗材料和技术的不断发展，手术治疗也逐渐被纳入首选治疗方案，患者通过手术尽快恢复其髋关节功能，减少长期卧床带来的一系列并发症，从而改善患者的预后[6-8]。目前临床上主要有两种手术方式，即髋关节置换术和防旋型髓内钉固定术，这两种手术方式都获得了广大患者的接受和认可。

髋关节置换术是将人工关节置换损伤破坏的骨与关节以恢复关节的正常功能，使患者减少卧床时间，从而避免了髋内翻、褥疮及泌尿系统感染等长期卧床并发症[9]。防旋型髓内钉固定术是通过主钉锁定使关节力学稳定来恢复关节功能，大量研究表明防旋型髓内钉固定术手术时间短、创伤小、操作简单[10]，但术后并发症如髋内翻、泌尿系统感染、褥疮、骨折延迟愈合甚至不愈合等也极易发生[11]。对于高龄患者来说，手术方式的选择尤为重要。特别是高龄伴有严重骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者，因内固定把持力降低，应慎重选用防旋型髓内钉固定术[12]。

本研究结果显示，A组患者的手术时间、出血量、切口长度均高于B组，这说明髋关节置换术相比于防旋型髓内钉固定术手术时间长、出血量多，创口大。

这可能因为骨折移位造成解剖混乱导致骨性参考标志缺失[13]，在置换关节时，增加了手术的难度和时间[14]。但A组术后伤口愈合时间、卧床时间均显著低于B组，患者术后恢复较快，且术后出现的并发症也明显低于B组，这说明髋关节置换术的优势在于伤口愈合快，术后可尽快下地活动，大大减少了患者因长期卧床而导致髋内翻、褥疮及泌尿系统感染等术后并发症的发生。以往研究表明，髋关节置换术在不损害旋肌群的前提下，可尽快复位固定受伤髋关节及重建断裂肌肉，髋关节功能得到了良好的恢复[15]。此外，A组患者术后1个月和3个月的髋关节Harris评分优于B组，这说明采用髋关节置换术的患者可较早恢复髋关节功能，尽快改善患者术后的生活质量。郝耀，向川等通过Mete分析也发现采用髋关节置换术的患者比采用防旋型髓内钉固定术的患者在术后髋关节功能评分方面有明显的优势，防旋型髓内钉固定术对于骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者骨质脆性较高，发生骨折的严重程度较高，内固定手术可能无法达到将断骨完全达到解剖复位的效果[16]。

综上所述，髋关节置换术和防旋型髓内钉固定术在股骨粗隆间骨折治疗中各有优缺点，髋关节置换术卧床时间短，并发症少，防旋型髓内钉固定术创伤小，操作简单。至于患者需要采用何种手术，则需要根据患者自身具体的身体情况来选择，使患者得到最适合的治疗。