改良腹壁无辅助切口完全腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术在直肠癌中的应用

李 旭 李发辉 李金元 邹卫强

广东省韶关市第一人民医院肛肠外科，广东韶关 512000

直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤[1]，目前发病原因尚不清楚，分析认为和饮食、环境、遗传因素密切相关，手术治疗分为根治性手术和姑息性手术两种，全直肠系膜切除术是目前主要根治手段，腹腔镜是一门临床最新开展的微创手术方法，也是未来手术的一个重要趋势，随着腹腔镜技术的临床推广，其创伤小、不良反应小的特点得到临床的广泛认可[2-3]。但直肠癌位置较为深入盆腔，手术解剖关系也较为复杂，特别对于直肠恶性肿瘤病例来说，如果没有得到彻底的切除，较容易造成复发，所以完全腹腔镜手术治疗直肠癌依旧存在争议[4]。本院于2015年起应用改良腹壁无辅助切口完全腹腔镜直肠癌直肠系膜切除术治疗取得了较为良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取62例本院2015年1月～2017年12月收治的直肠癌患者纳入研究，按手术方式不同分为两组，观察组31例，男22例，女9例，年龄43～68岁，平均（55.3±2.0）岁，肿瘤直径（2.90±0.89）cm，肿瘤下缘距离肛门位置（6.27±0.45）cm，Duck分期A期4例，B期17例，C期10例；对照组31例，男23例，女8例，年龄42～67岁，平均（55.2±2.0）岁，肿瘤直径（2.89±0.90）cm，肿瘤下缘距离肛门位置（6.18±0.51）cm，Duck分期A期5例，B期16例，C期10例。两组患者在男女占比、平均年龄、肿瘤直径、分型方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）年龄＞18岁，＜70岁的成年病例；（2）经病理确诊的符合全直肠系膜切除术体征要求的直肠病例；（3）无远端转移，未合并其他恶性肿瘤。排除标准：（1）未签署入组知情同意书；（2）急诊收治需立即进行手术病例；（3）怀孕、哺乳期病例；（4）失访病例。

1.3 方法

观察组31例患者采取改良腹壁无辅助切口完全腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术治疗，具体方法为：患者取膀胱截石位，建立气腹，使用腹腔镜开展游离肠系膜下血管根部，锐性分离直肠筋膜，显露提肛肌，切断直肠侧韧带，切除直肠系膜5cm以上，在肿瘤下缘3cm闭合肠管，取出肠管送病理检查，回纳肠端，腹腔镜下借助消化道吻合器行结直肠端吻合。对照组31例采取开腹手术治疗。

1.4 观察指标

观察两组患者的围手术期情况（手术时间、手术中出血量、肛门排气时间、住院时间）和并发症发生率情况，以及随访1年的局部复发率、远端转移率、生存率情况。并发症重点观察切口感染、尿潴留、吻合口漏以及肺部感染发生情况。

1.5 统计学方法

本研究应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况

观察组排气时间、住院时间均显著短于对照组，手术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示改良腹壁无辅助切口完全腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术低创更低伤、恢复更快。见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况

观察组并发症发生率12.90%显著低于对照组38.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示改良腹壁无辅助切口完全腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术术后并发症少，安全性更高。见表2。

表1 两组患者围手术期情况

表2 两组患者并发症发生率[n（%）]

2.3 两组患者随访情况

随访2年，两组患者在局部复发率、远端转移率、1年生存率方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示改良腹壁无辅助切口完全腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术有利于延长患者的生存时间，改善患者的疾病进展和生活质量。见表3。

表3 两组患者随访情况[n（%）]

3 讨论

全直肠系膜切除术是直肠癌根治主要手段[5]，具有最大程度保存患者盆腔植物神经，保留肛门位置正常人体生理功能以及完整切除肿瘤的显著优势[6-7]，近些年随着微创手术方案的全面铺开，对于其在直肠癌手术治疗上应用价值的探讨一直处于热烈状态，部分学者认为采取腹腔镜手术最大程度降低了对于患者的手术创伤，术后康复效果好，对于免疫力低下的肿瘤患者是一个十分有利的方案[8]。但也有观点认为腹腔镜手术对于临床操作医生技术要求较为苛刻，手术费用也高，临床安全性也有待考察，所以不利于临床推广[9]。两种主要观点都具有显著的代表性，但毋庸置疑腹腔镜微创手术必将是一个未来外科手术的发展趋势，如何在保证安全的前提下，最大程度降低手术创伤，提高患者术后康复效果必将是临床研究重点。

本文观察组选用的改良腹壁无辅助切口完全腹腔镜直肠癌直肠系膜切除术不仅保证了直肠癌根治术的“完整”“锐性”等原则[10]，并且利用腹腔镜进行了较为复杂的末端直肠游离以及吻合操作，这在直肠癌根治术的发展上是具有重要价值的，进一步提高了全直肠系膜切除的“安全性”“根治性”，有效避免了传统开腹手术的高手术创伤，显著降低了人工肛门给患者带来的巨大心理压力[11]。从本文研究结果可见：（1）观察组各围手术期主要观察指标显著优于对照组；（2）观察组术后并发症显著低于对照组；（3）两组患者局部复发率、远端转移率、2年生存率方面并无显著性差异。本研究结果与相关研究一致[12]。

分析本文结果认为：（1）腹腔镜手术的低创伤、恢复快特点是肯定的，腹腔镜操作大大降低了手术创伤；（2）两组患者1年随访疗效相当，充分肯定了腹腔镜手术的安全性；（3）腹腔镜手术提高了手术精细操作水平，有助于直肠系膜的精细游离，可最大程度降低对血管、神经的损伤[13]；（4）手术创伤小的特点，降低了手术应激反应和出血，降低了对于肠管的机械牵拉，最大程度降低了术后并发症的发生[14]。对本文研究结果进行深入探讨认为，腹腔镜手术并发症少、住院时间短、术后恢复快。但目前开腹手术仍是直肠癌手术“金标准”，只有腹腔镜治疗直肠癌的近远期效果和开腹手术一致才有临床意义，毕竟关乎癌症患者的治疗前提是生存，本文随访两年就显得较短，所以在下一阶段进一步研究中，应延长研究时间、重点关注生存时间及质量。

但正如前文提到，腹腔镜的临床广泛推广仍需要较长的时间，临床医生的操作技术的学习和设施设备的配备是主要制约腹腔镜应用主要问题[15]，临床应用一定要尊重客观情况，不可盲目进行，以免影响手术预后效果的情况。综上所述，采取改良腹壁无辅助切口完全腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术治疗直肠癌，有利于降低手术中出血量和并发症发生率，在不会提高复发率的基础上，有助于患者术后恢复，具有临床推广价值。