出院计划服务对髋关节置换患者康复功能锻炼依从性和效果的影响

许杰茵 花莲英 谢宝花 程 婵

广东省佛山市顺德区北滘医院骨科，广东佛山 528311

人工髋关节置换术（total hip replacement，THR）是用特殊的人工材料制成人工股骨头和髋臼代替人体病变或损坏的髋关节，它是治疗股骨颈骨折、无菌性髋关节炎、股骨头缺血坏死等髋关节疾病最有效的治疗手段[1]。THR患者一般在术后7～10d能出院，但术后髋关节的功能完全恢复还需要6～12个月[2]。可见髋关节置换术患者肢体功能康复是一个漫长的过程，受医疗模式和社会资源的限制，大部分患者选择居家进行康复功能锻炼。若对髋关节置换术患者出院后康复锻炼未引起足够的重视，患肢功能康复锻炼不专业或依从性不高，不仅容易出现髋关节脱位、下肢深静脉血栓等并发症，还会影响患肢功能的康复和患者生活质量[3]。现今医疗照护分工精细，医院被视为治疗急性病的场所，住院患者在疾病稳定后便出院回家，大部分患者的康复治疗方案无法及时有效的衔接[4]，严重影响患者治疗和康复效果。出院计划是通过医院内多学科专业人员组成的团队，与患者及其家属共同合作，帮助患者提高自我疾病管理水平，确保患者得到持续照顾[5]，从而提高患者治疗依从性和治疗效果。本研究对选取2015年1月～2017年1月我院骨科收治纳入标准的56例髋关节置换患者作为研究对象，对其中的28例患者采用出院计划服务模式流程为指导的延续护理干预取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年1月我院骨科收治纳入标准的56例髋关节置换患者作为研究对象，纳入标准：（1）首次接受单侧或双侧THR者；（2）无认知功能障碍，有一定理解、阅读、沟通能力能配合研究者；（3）家在佛山市内，能够配合定期來院随访者；（4）患者既家属知情同意，自愿参与本研究者。排除对象：（1）肿瘤、脑血管意外等者；（2）伴有严重的认知功能障碍或精神疾病史者；（3）不配合或不愿参与研究者。56例髋关节置换患者采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组28例患者。对照组中：男11例，女17例；年龄40～78岁，平均（63.6±11.5）岁；临床诊断：股骨头缺血型坏死7例，股骨颈骨折11例，无菌性髋关节炎6例，髋关节退行性病变4例；婚姻状况：已婚26例，未婚1例，离异或丧偶1例；文化程度：初中及以下者18例，高中或中专7例，大学及以上3例；假体固定方式：骨水泥固定19例，生物型固定9例。实验组：男12例，女16例；年龄41～80岁，平均（64.4±11.3）岁；临床诊断：股骨头缺血型坏死8例，股骨颈骨折10例，无菌性髋关节炎7例，髋关节退行性病变3例；婚姻状况：已婚25例，未婚1例，离异或丧偶2例；文化程度：初中及以下者17例，高中或中专8例，大学及以上3例；假体固定方式：骨水泥固定20例，生物型固定8例。两组患者在性别、年龄、临床诊断、文化程度、婚姻状况、假体固定方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 28例患者接受常规出院指导和电话随访，即由责任护士和主管医生共同为患者及家属提供常规的出院指导，包括让患者及家属了解髋关节功能康复锻炼和预防感染的重要性，指导患者居家康复锻炼，告知康复锻炼注意事项，采取正确的动作，避免深蹲、跷二郎腿、侧卧等。出院后由责任护士对患者每月实行1～2次电话随访，直至术后6个月。电话随访的内容包括患者居家康复锻炼、并发症、心理等情况，督促患者康复训练，提供居家服务指导。

1.2.2 实验组 28例患者在对照组患者基础上，采用出院计划服务模式流程为指导的延续护理干预，具体做法如下。

1.2.2.1 构建THR患者出院计划团队 成立以骨科护士长为团队负责人，1名主治及以上骨科医生，1名康复治疗师，1名心理治疗师，2名有骨科护理工作经验5年或以上护理人员为队员的多学科专业人员组成的团队。团队成员共同接受出院计划服务相关知识培训，熟练掌握出院计划服务流程，并根据THR患者特点设计THR患者出院计划服务流程。

1.2.2.2 评估患者居家健康需求，建立THR患者出院计划档案 确定研究对象，由计划团队的护士与患者的主管医生共同向患者及家属说明研究目的和意义，取得患者及家属理解和配合，对患者及家属健康需求进行评估，包括对术后康复认识、THR患者康复方案、康复训练技能、居家护理心理压力、并发症预防等方面。建立THR患者出院计划档案，将每一位研究对象评估结果记录入档案内。调动患者及家属积极性，与团队共同制定出个性化THR患者出院计划。

1.2.2.3 THR患者出院计划的实施 （1）院内：根据每一位患者及家属健康需求评估结果实施个性化指导，包括采取床旁“一对一”的方式，对患者及家属讲解疾病相关知识、手术过程、术后注意事项、术后肢体摆放、肢体活动、预后和康复、预防并发症的注意事项等；定期举办THR知识讲座，提高患者对疾病和肢体功能锻炼的认知；提高患者家庭-社会支持，帮助患者举办THR患者术后康复病友会，动员患者家属参与到患者疾病管理中来，让患者感受到来自家庭和社会支持；向患者解释正确心态接受疾病，告知患者健康的心态和生活方式对疾病康复的重要性，让其明白经过积极治疗后可以康复，从而增强战胜疾病的信心。出院当日：团队再次评估患者及家属对健康知识掌握情况和院外需求情况，进一步强化患者出院后饮食、康复功能锻炼、心理等知识，嘱患者定期來院随诊，与患者及家属商议电话随访时间，并将患者评估和评价结果记录入档案。院外：出院后3d内由主管医生和团队成员共同对患者进行第一次电话随访，以后一周一次，动态了解患者居家康复功能锻炼情况、并发症情况等，监督患者进行康复锻炼，及时纠正不正确的锻炼方法，评价患者功能锻炼依从性和效果，给予心理指导。

1.3 评价标准

1.3.1 两组患者居家康复功能锻炼依从性评价 参照国内学者阙纤沣[6]研制患者功能锻炼的依从性标准，完全依从：指患者按时按量锻炼，完成规定动作；部分依从：指患者需要家属或者医护人员督促、劝说才能完成规定的动作；不依从：指患者自行减少规定动作或不锻炼。统计两组患者居家康复功能锻炼完全依从、部分依从、不依从例数进行比较。

1.3.2 两组患者康复功能锻炼效果评价 采用Harris髋关节功能评分[7]进行评价，包括4个维度，即疼痛维度（44分）、功能维度（47分）、关节畸形维度（4分）和活动度维度（5分），总分为100分，患者评分越高，则表示患者髋关节活动能力越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0分析软件对数据进行录入和分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者居家康复功能锻炼依从性比较

干预后，实验组患者居家康复功能锻炼依从性明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者居家康复功能锻炼依从性比较[n（%）]

2.2 两组患者康复功能锻炼效果比较

经过干预后，随着时间的推移，两组患者Harris髋关节功能评分都有所改善，但实验组患者改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同时间两组患者康复功能锻炼效果比较（，分）

表2 不同时间两组患者康复功能锻炼效果比较（，分）

组别 n 术后1个月 术后3个月 术后6个月对照组 28 54.98±5.29 67.79±6.07 71.98±5.26实验组 28 61.30±6.12 81.33±6.16 91.30±6.18 t 6.972 19.054 23.562 P 0.004 0.000 0.000

3 讨论

3.1 出院计划服务能提高髋关节置换患者居家康复功能锻炼依从性

THR成为近20年矫形外科发展最快的术式之一，但手术治疗只是第一步，术后完整规范的护理及康复锻炼、有针对性的预防及控制并发症是降低病死率及致残率，促进患者功能 恢复、提高生活质量的关键[8]。但在我国，THR术后患者受到多种因素的制约，康复的大部分时间需要在家中度过。有研究显示[9]，国内家庭康复带有盲目性和随意性，其照顾者者缺乏家庭康复知识和技能，患者康复功能锻炼依从性水平不高，严重影响了病人的进一步康复。分析原因：知信行理论认为，患者只有做到了先知并且信服，才有可能后行[10]。THR患者康复功能锻炼是一个漫长的过程，需要患者对康复功能锻炼有足够的认知、较大的毅力和恒心，但住院期间绝大数THR患者关注手术成功与否，对于护理人员对其宣教知识掌握本来就不多，加上患者出院后，随着时间的推移，患者及家属会逐渐将教育知识遗忘，患者缺乏康复功能锻炼知识和信心，从而导致居家康复功能锻炼依从性不高。本研究对THR患者采用出院计划服务流程干预，多学科医务专业人员在院期间对患者及家属进行健康需求评估，对患者提供针对性强的健康知识宣教；出院前两日，对患者所掌握的知识进行评价，居家护理知识进行评估，再次强化患者疾病相关知识薄弱环节，并将干预情况记录入档案；出院后，对患者进行电话随访，动态了解患者康复功能锻炼依从性，及时督促患者行正确的康复功能锻炼。另外，将患者家属纳入到患者疾病管理中来，在家功能锻炼患者家属能起到监督和指导作用，也能提高患者依从性。从表1可见，干预后，实验组患者居家康复功能锻炼依从性明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 出院计划服务有提高髋关节置换患者居家康复功能效果作用

骨科疾病治疗的最终目的是使患者尽早地最大限度地复功能，康复护理是骨科术后康复的重要组成部分[11]。然而THR康复功能锻炼大部分时间在家，在短暂的住院阶段，患者及陪护人员很难掌握足够的护理、康复训练知识及技能，因此患者出院后的疾病护理及康复很难有专业的保障[12]。当前，医护人员虽已意识到加强护理连续性的意义和作用，并提出若干促进健康的综合服务模式[13-`15]。出院计划的核心是评估和明确患者及家属的健康需求，协助相关机构实施出院计划并进行出院后随访，保障患者出院后得到完整且持续性的照护[10]，本研究患者采用出院计划服务流程干预，患者在院期间就开始对患者健康需求进行评估，将每一位患者需求健康知识内容分解，通过多种形式结合对患者进行指导，不仅帮助患者全面掌握康复相关知识，还能对患者起到心理支持与情感支持的作用；很大一部分患者因术后自理能力下降，心理落差大，不能接受患者角色或是患者角色强化，都不利于患者术后康复，帮助患者进行角色转换，能够增强患者康复信心，提高术后治疗依从性；同时，出院计划服务实施干预贯穿于患者整个康复过程，出院后，团队仍采用电话随访对患者康复功能锻炼相关动态评价，及时给予鼓励和指导，从而提高患者居家康复功能效果。从表2可见，经过干预后，随着时间的推移，两组患者Harris髋关节功能评分都有所改善，但实验组患者改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

由此可见，对髋关节置换术出院患者实施出院计划服务，通过多学科医疗专业人员、患者及家属共同合作，使患者实现了医疗服务从医院到患者家庭的无缝对接，有助提高康复功能锻炼依从性和康复训练效果，使患者尽早回归社会，值得推广运用。