产褥期不同分娩情况的盆底肌电分析对比

吴碧荔 李世彤 张庚秀 黄宝良 苏放明

1.深圳市龙岗区人民医院产科，广东深圳 518116；2.深圳远东妇产科医院产科，广东深圳 518001

女性的盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于盆底的支持组织缺陷、退化、损伤等因素导致，是一种常见但仍未被充分认识的疾病，目前已经受到越来越多的重视。妊娠和分娩是育龄妇女所需经历的一个过程，此过程对盆底支持组织所造成的影响，是引起盆底功能障碍的近期与远期的危险因素[1-2]。本研究利用盆底肌电分析系统对产后6～8周的产妇进行盆底肌电筛查，评估不同分娩情况下，盆底前后静息张力与稳定性；Ⅰ类肌纤维的肌力、反应速度、恢复速度；Ⅱ类肌纤维的肌力、稳定性。通过筛查，让产妇对自身盆底功能情况得到认知，提高对产后盆底功能锻炼的意识，根据不同的障碍情况制定个性化的治疗方案，对预防和治疗盆底功能障碍起积极作用。

表1 四组患者一般资料比较

表2 四组患者产时产后情况比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4～9月在我院妇产科于产后6～8周进行盆底肌电筛查的产妇，共282例。纳入标准：复查时恶露干净、无生殖道感染的产妇。排除标准：妊娠、孕前存在盆底功能障碍疾病、盆底损伤病史、既往有泌尿生殖道手术者。根据分娩情况分为剖宫产组（92例）、顺产分娩的会阴无裂伤组（57例）、会阴裂伤组（95例）、会阴侧切组（38例）。四组产妇一般资料比较，年龄差异有统计学意义（P＜0.05），身高、体重、BMI数值、孕周比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 研究方法

使用盆底肌电分析系统（麦澜德A2标准），对产妇行盆底筛查评估，数据进行标准化采集及分析处理。输出筛查报告包括，前静息阶段：平均值、变异性；快肌阶段：最大值、上升时间、恢复时间；慢肌阶段：平均值、变异性；后静息阶段：平均值、变异性，肌电总评分。并描绘盆底表面肌电图。

1.3 评估标准

前后静息阶段肌电参考值：平均值＜4μv，变异性＜0.2；快肌（Ⅱ类）纤维阶段参考值：最大值＞40μv，上升时间＜0.5s，恢复时间＜0.5s；慢肌（Ⅰ类）纤维阶段参考值：平均值＞35μv，变异性＜0.2。肌电总评分参考值：80分[3]。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，多组计量资料采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各分娩组孕妇产时产后情况比较

四组产妇分娩胎儿体重、产后检查天数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；剖宫产组产妇产时出血量较阴道分娩组多，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；阴道分娩组的产妇产程、产时出血量，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），会阴侧切组较其他组别，产程时间延长，产后出血量增多。见表2。

2.2 各分组产妇盆底肌电筛查结果比较

（1）前静息阶段肌电①平均值：剖宫产组产妇的数值较参考值升高，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），阴道分娩组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。②变异性：各组的测试值的平均值比参考值升高，各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）快肌阶段①最大值：各组产妇的数值均较参考值下降，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），阴道分娩组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。②上升时间：各组的测试值的平均值还在正常范围，各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。③恢复时间：各组的测试值的平均值比参考值延长，各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）慢肌阶段①平均值：各组产妇的数值均较参考值下降，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），阴道分娩组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。②变异性：各组的测试值的平均值比参考值升高，各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（4）后静息阶段肌电①平均值：剖宫产组产妇、会阴无裂伤的产妇、会阴裂伤的产妇的数值较参考值升高，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），阴道分娩组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。②变异性：阴道分娩组产妇的数值比参考值升高，各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（5）肌电总评分：各组数值均比参考值下降，各组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），阴道分娩组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 各分组产妇盆底肌电筛查结果比较

3 讨论

社会对女性盆底功能障碍的认知度不高，知识普及面尚少，妇女以此疾病的就诊率普遍较低；另一个层面，医务人员对此疾病的认识也欠缺，以致很多由于女性盆底功能障碍而导致的不适症状，并没有得到很好的分类与治疗，尤其是泌尿科、普外科与妇产科。例如尿频、尿急、尿痛，更多的以尿路感染诊治，抗感染后部分患者的症状并没有得到缓解，但很少医护人员联想到这也许是盆底功能障碍的表现；又如尿漏、尿失禁，这往往是盆底改变而出现的功能障碍的表现，对症的药物可能并未能达到很好的治疗效果。以上可能是育龄妇女妊娠、产后，甚至远期出现的症状，妊娠及不同的分娩情况所造成的影响，作用于盆底组织结构的不同方面，进而引起对应的一系列的症状，可单独出现，也可同时出现，对生活工作造成很大的影响[4-5]。

通过对不同分娩情况的产妇在产褥期进行盆底功能筛查发现，剖宫产尚未能对盆底组织结构存在保护作用，剖宫产术中同样可造成盆底组织结构破坏，但剖宫产所造成的功能障碍也可能为足月妊娠对盆底的组织结构影响的表现；顺产分娩中的产妇，会阴无裂伤者虽然盆底组织结构无肉眼所见的破损，分娩过程中骨产道与软产道应胎儿的机转发生一系列的顺应性改变，同样出现功能障碍；会阴裂伤与会阴侧切直接造成的盆底组织结构破坏，两者对比，盆底损伤及障碍的表现有所差异[6]。

盆底组织机构是是由肌肉及筋膜组成，以坐骨结节连线分为尿生殖三角及肛门三角，按照由外向内又分为三层。外层：包括球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌；中层：为泌尿生殖膈，包括会阴深横肌、尿道括约肌；内层：为盆膈，由肛提肌组成，包括耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌[7]。按照肌纤维的类型分为慢肌纤维（Ⅰ类、红肌）：其收缩速度较慢，肌力较弱，不容易疲劳，包括耻骨阴道肌与耻骨直肠肌（占70%）、耻尾肌（占90%）、髂尾肌与坐尾肌（占88%）。快肌纤维（Ⅱ类、白肌）：其收缩速度较快，肌力较强，容易疲劳，快肌纤维又分为ⅡA（氧化酵解型）、ⅡB（酵解型）。妊娠与分娩可对这一些组织结构造成影响甚至损伤。产后盆底的肌电评估主要是：静息状态的肌电活动状态、快肌（Ⅱ类）纤维的肌力与反应速度、慢肌（Ⅰ类）纤维的肌力与收缩控制的稳定性。

盆底静息肌电活动评估：前后静息阶段的肌电平均值，剖宫产组的产妇的数值均明显高于经阴道分娩的产妇，组间比较有明显差异，阴道分娩的各组组间比较差异无统计学意义。可见剖宫产术后女性的盆底肌电在静息阶段处于活动增高的状态，经过一系列的指导动作后，盆底的组织机构未能在短时间内恢复正常状态。剖宫产的产妇盆底存在静息状态下的张力升高，存在高张型功能障碍，这类障碍容易导致盆底肌肉缺血，引起性交痛、尿潴留、便秘等不适，应针对此进行诊治[8-9]。

盆底肌电活动协调性评估：不同分娩情况的产妇，前后静息阶段与慢肌阶段的变异性，各组间比较无统计学差异，但测试值均升高，提示分娩可影响盆底肌肉的稳定性，稳定性欠佳的肌肉收缩的控制能力下降，收缩后容易出现疲劳。产后应重视盆底肌肉稳定性的评估与训练。

盆底动态肌电活动评估：各组产妇的快、慢肌纤维的肌力均下降，快肌纤维经过运动后的恢复时间均延长，存在低张型功能障碍。对比剖宫产组，阴道分娩组的肌力下降更明显，恢复时间更长；阴道分娩者又以会阴侧切组最显著。会阴侧切时直接切断了局部肌肉纤维及神经组织，缝合后产生的瘢痕组织较正常肌纤维力度、伸展度差，也会产生疼痛、瘙痒；而会阴裂伤或无裂伤组，神经肌肉可被牵拉或受损，其损伤的一般是顺应肌纤维或神经纤维方向的，部分为断裂伤，愈合时间及愈合程度较侧切的组织更良好[10-11]。既往会阴侧切主要是预防会阴重度裂伤而进行，随着循证医学的发展，更多的研究提出会阴侧切并不能很好的保护盆底组织不受伤害，反而引发了一系列近期及远期的并发症，会阴侧切应该更有指征的开展[12]。同时也提出无保护接生，避免在第二产程中不合适的甚至是过度的会阴保护而导致局部的压迫、缺血引起的副损伤[13]。提高接生技术，对产妇产后生活质量的提高具有促进意义。阴道分娩对肌力的损伤，可通过后续的训练提高肌肉的弹性并唤醒局部神经，增加期反应速度和反应能力[14-15]。

肌电总评分结果提示，不同分娩方式的产妇评分均下降，以阴道分娩组下降较剖宫产产妇明显，组间比较有明显统计学差异。产褥期各生殖器官逐渐恢复到孕前状态，盆底功能障碍的症状可能未发现，盆底肌电筛查提示了妊娠及分娩确实造成了盆底功能障碍，在出现症状前进行评估并指导做出干预，预防其发生。