双侧隐睾左侧恶性变1例诊治分析并文献复习

李瑜，李启忠，李永强，李宏州，李承钰，张展

郑州颐和医院泌尿外科，郑州 450047

隐睾患者中睾丸恶性变的发病率为1∶2500，是正常人的40倍，青壮年发生隐睾恶性变的概率较高[1]。隐睾的位置越高，细胞发育越差，因此高位隐睾恶性变的发生率高于低位隐睾。2018年2月郑州颐和医院收治1例盆腔内双侧隐睾左侧恶性变患者，现报道如下。

1 病历资料

患者，男，45岁，以“左下腹部疼痛5天，发现左下腹部肿物2天”为主诉入院。基本生命体征：体温36.2℃，心率65次/分钟，呼吸23次/分钟，血压107/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血常规和尿常规均正常，肝、肾功能均正常，甲胎蛋白为2.53 ng/ml（正常范围为0～9.00 ng/ml），β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG）为0.9 m IU/ml（正常范围为0～5.0 m IU/ml）；糖类抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、糖类抗原153（carbohydrate antigen 153，CA153）、糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）及癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）均在正常范围内。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，食管静脉曲张。肠镜检查示：距肛门30 cm处可见1个大小约20 mm×20 mm的黏膜下隆起。消化系统彩超（2018年3月1日）示：肝脏大小形态正常，肝内可见散在的大小不等的稍强回声，其中1个位于右前叶，大小约6.6 mm×4.7 mm，部分边界欠清，形态规整。彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）示：未见明显血流信号。肝内血管走形正常，门静脉主干内径为14 mm。超声提示肝硬化并门脉高压，肝内多发稍强回声结节。盆腔计算机断层扫描（computed tomography，CT）（图1）示：盆腔双侧可见团块样浑浊密度影，左侧最大截面积为84.7 mm×55.7 mm，右侧最大截面积为35.5 mm×26.5 mm；增强扫描未见异常强化；盆腔未见肿大淋巴结。肝脏CT（2018年3月1日）示：肝硬化伴脾大，门脉高压，肝内强化结节，考虑肝癌。泌尿外科会诊查体：左下腹部可触及肿块，质地较硬，活动度差，触压疼痛；阴茎发育正常，阴囊发育差，两侧阴囊空虚。诊断：盆腔内两侧隐睾，并恶性变可能。

图1 双侧隐睾左侧恶性变患者的盆腔CT

术前准备完毕，于2018年3月6日全身麻醉下行经腹腔镜盆腔双侧隐睾切除术。麻醉成功后首先行膀胱镜检查，可见膀胱左侧壁受盆腔左侧肿物压迫，突入膀胱腔。为避免术中损伤左侧输尿管，先放置左侧输尿管支架管，并留置三腔超滑导尿管。改平卧位，重新消毒铺无菌巾，于脐下缘做12 mm切口，插入气腹针，气腹压为13 mmHg，置入1个10 mm Trocar，右侧下腹部置入5 mm、10 mm Trocar各1个，左侧下腹部置入1个10 mm Trocar，呈扇形分布。首先以超声刀锐性游离左侧隐睾，左侧隐睾包膜完整，约15 mm×10 mm与腹膜粘连，切除部分腹膜，游离精索以Hem-o-lock钳夹、切断；以同样术式切除右侧隐睾。适当扩大切口取出两侧隐睾。

术后2周后切口愈合，患者出院。术后病理示：右侧隐睾大小为47 mm×34 mm×22 mm，表面光滑，包膜完整，切面灰褐色，质软，镜下可见生精小管萎缩，基底膜明显增厚，玻璃样变，间质纤维组织增生；左侧隐睾大小为84 mm×69 mm×54 mm，表面光滑，包膜完整，切面灰褐色，可见一囊腔，直径为13 mm，内含灰黄色清亮液体，部分区域呈骨性，质硬，部分区域呈灰黄色，多彩状，镜下可见精原细胞瘤伴出血坏死，隐睾恶性变（图2）。

患者出院后2周再次入院拔除左侧输尿管支架管，2018年5月14日至2018年6月1日以左侧隐睾位置及腹主动脉旁为中心行调强适形放射治疗，剂量为每次180 cGy，放射治疗期间无特殊不适症状。2018年6月1日检测血清，甲胎蛋白为2.52 ng/ml（正常范围为0～9.00 ng/ml），β-HCG为0.7 m IU/ml（正常范围为0～5.0 m IU/ml）。消化系统彩超（2018年6月10日）示：肝脏内可见大小不等稍强回声，右前叶较大结节大小约6.7 mm×4.8 mm，部分边界欠清晰，形态规整。CDFI示：未见明显血流信号。肝脏CT（2018年6月10日）较术前肝脏CT无变化。肝脏多发结节，临床诊断为肝硬化。盆腔彩超（2018年6月10日）示：未见明显肿物图像及无回声区。

图2 双侧隐睾左侧恶性变患者的病理图片（HE染色，×40）

2 讨论

2.1 隐睾恶性变的原因

目前隐睾发生恶性变的原因尚不清楚，可能与染色体遗传异常、睾丸细胞发育不良、隐睾所处环境的温度高于阴囊有关。睾丸的激素环境可能与恶性变发生有关，隐睾和恶性变的发生也许是同一病因，在双侧隐睾患者中，一侧隐睾发生恶性变时，另一侧隐睾发生恶性变的概率可达15%[1]。隐睾恶性变与位置关系密切，腹内型隐睾占隐睾总数的8%，而其恶性变占隐睾恶性变总数的50%左右。Heikkila等[2]研究报道，一侧出现隐睾时，对侧正常睾丸恶性变的概率增加，这也说明了隐睾恶性变的原因同样也适用于对侧正常的睾丸。

2.2 隐睾恶性变的诊断

隐睾恶性肿瘤的高发年龄为30～40岁，阴囊内睾丸恶性变患者的年龄相似。患者早期无特殊不适症状，男性门诊患者需检查阴囊的发育情况和阴囊是否空虚，并追问病史以及是否有隐睾手术史。隐睾诊断主要依靠体格检查、彩超、CT等。彩超检查显示睾丸癌、畸胎瘤及混合性肿瘤呈混乱不清的回声，而纯精原细胞瘤回声呈中等亮度细小光点，分布均匀。隐睾CT检查示软组织密度影界面清楚，增强扫描不均匀强化，腹股沟层面精索缺如[3]。腹部、盆腔CT检查还可以确诊淋巴结是否转移，准确率可达80%～85%，并可显示淋巴结大小及与周围大血管、脏器的关系，为肿瘤分期、诊疗计划的制订及预后判断提供依据[4]。实验室检查血清甲胎蛋白和HCG能为判断肿瘤类型提供依据。卵黄囊肿瘤和胚胎癌患者中甲胎蛋白升高者占75%～90%，纯精原细胞瘤患者中HCG升高者仅占5%～10%，绒毛膜上皮癌患者的HCG均升高，胚胎癌患者中HCG升高者占40%～60%，精原细胞瘤和绒毛膜上皮癌患者的甲胎蛋白均正常[5]。本例精原细胞瘤患者的甲胎蛋白、HCG均在正常范围内。

2.3 疑似恶性变隐睾的手术治疗

诊断为恶性变的隐睾患者还需接受放疗、化疗等治疗。睾丸肿瘤对多种化疗药物敏感，部分睾丸肿瘤对放疗极为敏感。李晔雄[6]认为，对Ⅰ期睾丸精原细胞瘤进行腹主动脉旁和同侧盆腔淋巴结照射，仍然是标准的治疗手段。本例患者为Ⅰ期精原细胞瘤，仅照射左侧隐睾位置及腹主动脉旁淋巴结，放射治疗效果理想。综上所述，隐睾患者在确诊后应尽快接受手术治疗，2岁前行隐睾下降阴囊内固定术为宜。隐睾下降阴囊内固定术患者应密切随访，对隐睾恶性变的早期诊断和治疗具有重要意义。隐睾恶性变患者手术治疗后应根据肿瘤类型及分期辅以放疗、化疗等治疗手段，提高患者的生存率。