超声联合细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白诊断乳头状甲状腺癌术后淋巴结转移的效能

孔繁云，符尚宏，何勇

海口市第三人民医院1超声科，2普外科，海口 571100

乳头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的恶性程度相对较低，生长缓慢，近年来其发病率呈逐年升高趋势。目前，临床主要采取外科手术切除治疗，多数患者的预后相对较好，但是部分患者存在肿瘤复发和转移的风险。复发和转移的早期诊断对改善患者的预后至关重要[1]。甲状腺癌复发的传统诊断方法包括触诊和影像学诊断，但是缺乏特异性。近年来随着医疗器械的飞速发展，细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白（thyroglobulin in fine needle aspirate fluid，FNA-Tg）检测在颈部淋巴结转移诊断中表现出较高的价值，被广泛应用于临床[2]。本研究为了进一步提高甲状腺癌患者术后淋巴结转移诊断的准确率，采用超声检查联合FNA-Tg检测对PTC患者术后颈部淋巴结的转移情况进行分析，以期为临床诊断提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月至2017年9月于海口市第三人民医院诊治的120例PTC患者。纳入标准：①接受过PTC切除术治疗，且经术后病理检查确诊为PTC；②术后复查发现颈部淋巴结肿大；③患者对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；②伴有寄生虫疾病；③合并其他系统的重大疾病。其中，男19例，女101例；年龄为21～69岁，平均年龄为（44.4±14.5）岁；手术至复查时间间隔为3～12年，平均间隔时间为（6.2±2.8）年。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 超声检查方法及判断标准

采用飞利浦公司生产的iU22型超声诊断仪对所有患者进行检查，频率为5～12 MHz，使用L12-5探头。患者取仰卧位，使患者的颈部暴露，对患者的颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈内静脉淋巴结上组、颈内静脉淋巴结中组、颈内静脉淋巴结下组、副神经淋巴链淋巴结、锁骨上淋巴结、内脏周围淋巴结和颈前区淋巴结依次扫描，观察淋巴结的大小、形态及边界，输入医学影像工作站进行分析。具有下列情况之一即可判断为颈部淋巴结转移（阳性）：①淋巴结长径/短径＜2；②淋巴门偏心或消失；③多发细点状钙化或簇状钙化；④内部呈低回声，可伴有囊性坏死或团状高回声；⑤淋巴结边界模糊。

1.3 FNA-Tg检测方法及判断标准

患者取仰卧位，暴露穿刺区域，采用1%利多卡因进行局部麻醉，在超声引导下穿刺淋巴结中心部位，快速提插5次后拔出穿刺针，将组织推注在载玻片上固定，使用1 ml针管抽取0.9%的氯化钠溶液0.3 ml，冲洗穿刺针，形成1 ml洗脱液进行离心。采用电化学发光法测定FNA-Tg浓度，FNATg＞1.0 ng/ml判断为阳性。

1.4 联合诊断的判断方法

超声联合FNA-Tg诊断时，两项中有一项为阳性即判断为阳性，两项均为阴性则判断为阴性。

1.5 诊断效能的判断方法

以病理检查结果作为临床诊断的金标准，计算

1.6 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。超声、FNA-Tg、超声联合FNA-Tg诊断PTC患者术后淋巴结转移的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率及约登指数。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%，特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%，误诊率=1-特异度，漏诊率=1-灵敏度，约登指数=灵敏度+特异度-1。

2 结果

2.1 淋巴结检出情况

经超声检查，120例患者中共检测出142枚可疑淋巴结，其中经术后病理检查明确诊断为阳性淋巴结87枚，阴性淋巴结55枚。

2.2 不同超声征象PTC患者术后阳性淋巴结检出率比较

长径/短径＜2、有钙化灶、淋巴结边界模糊的PTC患者术后阳性淋巴结检出率明显高于长径/短径≥2、无钙化灶、淋巴结边界清晰的患者，差异均有统计学意义（χ2=12.709、15.004、6.882，P＜0.01）；不同内部回声情况的PTC患者术后阳性淋巴结检出率比较，差异有统计学意义（χ2=20.559，P＜0.01）。（表1）

表1 不同超声征象PTC患者术后淋巴结检出情况

2.3 超声、FNA-Tg单独及联合诊断PTC术后淋巴结转移的效能

超声、FNA-Tg、超声联合FNA-Tg鉴别诊断PTC患者术后淋巴结转移的灵敏度分别为72.41%、87.36%、96.55%，特异度分别为85.45%、81.82%、92.73%，漏诊率分别为27.59%、12.64%、3.45%，误诊率分别为14.55%、18.18%、7.27%，约登指数分别为0.58、0.69、0.89。（表2）

表2 两种方法单独及联合诊断PTC患者术后淋巴结转移结果与病理诊断结果的对照

3 讨论

甲状腺癌属于头颈部较常见的恶性肿瘤之一，其发病的恶性程度不一。近年来甲状腺癌的发病率呈增高趋势，且发病率与年龄相关，发病原因包括电离辐射、接触化学性物质等，但是确切的发病机制目前尚不明确[3-4]。PTC属于甲状腺癌中最常见的类型，临床主要采取手术切除的方法达到根治肿瘤的目的，但是术后仍会有部分患者出现复发和转移，尤其是颈部淋巴结转移，其是影响患者预后的重要因素[5-6]。人体颈部的解剖结构极为复杂，因此对于颈部淋巴结的鉴别极为困难，传统的病理检查是临床诊断的金标准。由于部分淋巴结解剖位置较偏，常无法定位，而且毗邻重要的器官，因此诊断存在一定的困难[7]。计算机体层摄影（CT）检查无法准确鉴别直径＜1 cm的淋巴结转移情况，而核磁共振检查虽然在提高空间分辨率和三维成像方面具有显著优势，但是无法进行病理性诊断[8]。超声检查是目前重要的检查方法，具有无创、便捷及可反复检查等多种优势，但是超声检查无法鉴别淋巴结肿大的原因，尤其是不能区分炎性淋巴结和转移淋巴结[9-10]。随着穿刺活检技术的飞速发展，超声检查联合穿刺活检的综合诊断方法被广泛应用于临床。

本研究采用超声联合FNA-Tg综合评估淋巴结转移情况。超声可以多角度对淋巴结转移情况进行评价，其中淋巴结大小是判断依据之一，但是发生感染性疾病时也会出现淋巴结肿大，超声检查可以对淋巴结进行多次测量，如果淋巴结持续增大，应考虑恶性病变[11]；从形态学分析发现，转移性淋巴结会出现浸润性增殖，椭圆形结构被改变，淋巴结纵横比例减小；部分患者的淋巴结边缘发生缺损，形态不规则，并对周边组织进行侵犯；淋巴结皮质部分的血流异常丰富，皮质和髓质的界限不清晰，甚至髓质结构消失[12]。在淋巴结边界上则转移性淋巴结边界欠清晰，尤其是可以突破包膜对周边组织进行浸润性增殖；此外正常淋巴结和周边肌肉组织呈现低回声信号，转移性淋巴结则呈现高回声信号，同时淋巴结钙化灶形成也是评定转移淋巴结的重要依据，转移淋巴结内钙化灶以细小砂砾样钙化最为常见[13]。近年来随着穿刺诊断技术的发展，利用细针穿刺检查对组织进行抽吸，获取微量细胞开展病理学检查，尤其是在超声引导下开展细针穿刺可以便于了解淋巴结位置，操作者可以根据超声定位进行穿刺[14]。通过测定甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）含量可以进行辅助诊断，Tg属于甲状腺滤泡上皮细胞分泌的糖蛋白，属于特异性的甲状腺恶性肿瘤标志物，对于判断甲状腺癌治疗效果和预后具有重要作用，甲状腺组织被破坏后会分泌Tg，而且甲状腺癌属于缓慢、持续性的滤泡破坏，良性病变则属于一过性的破坏，因此通过鉴别淋巴结组织Tg含量对于评估是否出现恶性转移具有重要意义[15]。FNA-Tg检测既可以弥补单一诊断阳性率不高的劣势，还能够弥补由于手术操作方法、医师经验不足等导致临床出现假阴性结果，提升了甲状腺癌术后转移淋巴结的诊断准确率[16]。

本研究显示，长径/短径＜2、有钙化灶、淋巴结边界模糊的PTC患者术后阳性淋巴结检出率明显高于长径/短径≥2、无钙化灶、淋巴结边界清晰的患者（P＜0.01）；不同内部回声情况的PTC患者术后阳性淋巴结检出率比较，差异有统计学意义（P＜0.01），且低回声的比例最高。这说明出现长短径比例降低、钙化灶及内部低回声等明显特征的患者术后阳性淋巴结检出率更高。超声联合FNATg鉴别诊断PTC发生淋巴结转移的灵敏度为96.55%、特异度为92.73%，均高于超声或FNA-Tg单项诊断，说明超声联合FNA-Tg鉴别诊断PTC术后淋巴结转移的效能优于超声或FNA-Tg单项诊断。本研究证实了超声联合FNA-Tg鉴别诊断PTC术后淋巴结转移的优势，为临床寻找更可靠的早期诊断方法提供了依据，但是本研究样本量有限，而且可能存在检测人员操作的误差，对研究结果可能产生一定的偏倚，因此还需要进一步开展多中心、大样本量、随机试验进行深入论证。由于早期肿瘤细胞主要累及部分淋巴结区域，部分患者穿刺无法吸取到有意义的细胞成分，但是淋巴结内出现了甲状腺滤泡，Tg浓度升高；此外部分患者可能服用甲状腺激素，对相关检测也会产生一定的影响。因此，建议临床进行动态观察随访。

综上所述，超声联合FNA-Tg鉴别诊断PTC术后淋巴结转移较二者单项诊断具有更高的临床价值。