雌激素受体阳性和阴性乳腺癌术后辅助化学药物治疗中加用脾多肽的临床免疫疗效观察

白向东 郝雅婷 张欣雪 贺 强*

(1.山西省肿瘤医院乳腺三科，太原 030013 ；2.首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020)

乳腺癌已成为中国女性中最常被诊断的癌症，也是导致女性癌症死亡的第六大原因[1]。不同亚型甚至相同亚型分子肿瘤异质性的存在，会导致不同的肿瘤特征和分子机制[2]。因此，有针对性的个体化治疗即研究不同亚型乳腺癌治疗是必要的，也具有重要的临床意义。浸润性乳腺癌的治疗策略中，化学药物治疗(以下简称化疗)是基础和主要的治疗方案。然而，化疗往往会对正常组织细胞造成损伤，导致各种不良反应。常见的不良反应包括免疫功能受损、骨髓抑制、消化紊乱、炎性反应、器官毒性等。这些往往是阻碍化疗进程和影响患者化疗依从性的重要原因。笔者尝试应用脾多肽联合术后化疗治疗乳腺癌患者。在此过程中，探讨了临床免疫作用及不良反应。由于乳腺癌不同亚型的个体化治疗方案，本研究以雌激素受体(estrogen receptor， ER)阳性(ER+)亚型和雌激素受体阴性(ER-)亚型为研究对象。从T细胞免疫功能指标包括总T细胞计数、CD4+、CD8+、CD4/CD8、双阳性(double positive，DP)、调节性T细胞(regulatory cell, Treg)、自然杀伤细胞(natural killer cell, NK)、B细胞计数、肿瘤免疫相关细胞因子包括可溶性白细胞介素-2受体(soluble interleukin-2 receptor,SiL-2R)和恶性肿瘤特异性生长因子(tumor specific growth factor,TSGF)方面研究脾多肽注射液(lienal polypeptide injection，LPI)的免疫调节作用。此外，还对其毒性反应进行了探讨。

1 对象与方法

1.1 一般资料

所有患者均于2014年1月至2017年12月在山西省肿瘤医院行乳腺癌根治术(包括改良根治术和保乳手术)，术后给予辅助化疗。本研究纳入原发性乳腺癌患者201例。纳入标准:①影像学及病理证实为乳腺癌，排除远处转移来源;②患者行乳腺癌根治术，无明显的全身化疗禁忌证，术后常规辅助化疗;③血常规、肝肾功能正常；心肺功能无异常;④无药物过敏史。排除标准:①影像学及病理证实为晚期乳腺癌;②非原发性乳腺癌；③患者未接受手术或患者接受手术，术后未进行化疗;④其他原发肿瘤;⑤急慢性病毒感染患者;⑥缺乏免疫功能相关检测资料；⑦患者在治疗前后使用其他免疫调节药物治疗。本研究经山西省肿瘤医院伦理委员会评审通过，所有的患者均签署了患者知情同意书。

1.2 患者分组及治疗方法

采用随机数字表法将109例ER+组乳腺癌患者分为对照亚组(n=55)和实验亚组(n=54)；92例ER- 组乳腺癌患者分为对照亚组(n=46)和实验亚组(n=46)，对照亚组采用常规的化疗方案，实验亚组在对照亚组的基础上加用脾多肽注射液，比较两亚组治疗前后的相关免疫功能指标及不良反应的影响。

所有患者均接受乳腺癌术后常规辅助化疗。实验亚组患者除常规辅助化疗外，还接受脾多肽治疗。具体用法：静脉注射脾多肽注射液6 mL(吉林丰生制药有限公司，2 mL/支)入 0.9%(质量分数)氯化钠注射液250 mL，每日1次。在化疗周期的第一天开始给予脾多肽，治疗疗程为14 d，至少应用2个疗程。对照亚组仅接受辅助化疗。

化疗方案为常规辅助化疗方案，即EC-T、ET、CEF。EC-T方案:EC 4个周期序贯T 4个周期，21 d为1个周期。EC: E为吡柔比星(深圳万乐药业有限公司，50～60 mg/m2，d1)或表柔比星( 海正药业有限公司100 mg/m2，d1)。C为环磷酰胺(江苏恒瑞股份有限公司，600 mg/m2，d1)。T为多西他赛(深圳万乐药业有限公司，100 mg/m2，d1)，21 d/周期。ET方案:6个周期， 21 d为1个周期。E为吡柔比星(50 mg/m2，d1)或表柔比星 (75 mg/m2，d1);T为多西他赛(75 mg/m2，d1)。CEF方案：6个周期， 21 d为1个周期。C为环磷酰胺(500 mg/m2，d1)， F为5-氟尿嘧啶(5-FU，天津金耀氨基酸有限公司，500 mg/m2，d1， d8)，E为表柔霉素(100 mg/m2，d1)

1.3 患者免疫功能指标测定

T细胞免疫:采集外周静脉血，流式细胞术检测T细胞亚群百分比[CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD4+和CD8+双阳性]、Treg细胞百分比、NK细胞百分比。

B细胞免疫:在T细胞免疫测定的同时测定B细胞免疫。采集外周静脉血，流式细胞术检测B细胞百分率。

血清SiL-2R和TSGF浓度:4 ℃离心，取血浆。然后用特异性ELISA试剂盒(上海古朵生物技术有限公司)测定Sil-2R和TSGF的浓度。用标准曲线法计算血清Sil-2R和TSGF浓度。

1.4 不良反应分级

按照世界卫生组织(World Health Organization， WHO)化疗药物不良反应分级标准进行分级。指标包括白细胞、血红蛋白、血小板、出血点、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)/丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、恶心呕吐、腹泻、便秘、口腔黏膜炎。血常规检查及生化检查结果显示血白细胞(white blood cell，WBC)、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板(platelets，PLT)、ALT、AST、ALP均呈阳性。根据病历中病程记录评价出血点，并根据病程记录恶心呕吐、腹泻便秘、口腔黏膜炎等情况，包括恶心呕吐是否采用止吐治疗。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。析因设计资料采用析因设计方差分析；重复测量数据采用重复测量方差分析；分层设计的计数资料采用分层卡方检验(CMH卡方检验)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料对比

采用2×2析因设计方差分析比较患者的一般资料。经比较可得，ER+和ER-的两组患者的一般资料之间(PER>0.05)以及对照和实验亚组的一般资料之间(PLPI>0.05)差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

2.2 T细胞免疫测定

采用重复测量方差分析，比较ER+组中实验组和对照组治疗前后T细胞免疫指标的差异。T细胞总数、CD4+、CD8+在治疗前差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后T细胞总数、CD4+、CD8+均增高，说明ER+实验组治疗后T细胞免疫功能得到改善，详见表2。

表1 ER+组亚组和ER-组亚组一般资料比较Tab.1 General information for ER+ and ER-patients

ER:estrogen receptor;LPI：lienal polypeptide injection.

表2 ER+组T细胞免疫测定Tab.2 T cell immunity indicators of patients in ER+ group

*indicated a significant difference;ER:estrogen receptor；LPI：lienal polypeptide injection;DP：double positive；Treg:regulatory cell;NK:natural killer cell.

采用重复测量方差分析，比较ER-组中实验组和对照组治疗前后T细胞免疫指标的差异。总T细胞、CD4、CD8、CD4/CD8在治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后T细胞总数、CD4+、CD8+相对改善，说明ER-实验组治疗后T细胞免疫功能得到改善，详见表3。

2.3 B细胞免疫和肿瘤免疫相关细胞因子测定

ER+实验组治疗前后，总的B细胞计数、Sil-2R和TSGF浓度，差异有统计学意义(P<0.05)。且总的B细胞计数、Sil-2R、TSGF均下降，详见表4。

ER-实验组患者治疗后，总B细胞计数、Sil-2R浓度差异有统计学意义(P<0.05)。且总B细胞计数在实验组和对照组均出现了相对下降，详见表5。

2.4 辅助化疗后的患者不良反应比较

根据研究辅助化疗后的患者不良反应的指标，确定WBC 骨髓移植分级、口腔黏膜炎分级、以及恶心呕吐分级与是否应用LPI有关(P<0.05)，详见表6。

在ER+组中，Non-LPI与WBC骨髓移植分级(OREG+=0.33)、恶心呕吐分级(OREG+=0.46)、口腔黏膜炎分级(OREG+=0.48)均呈负相关，说明应用LPI为保护因素，即ER+患者在应用LPI后，重度(Ⅲ、Ⅳ度)骨髓移植比例降低，轻度(0、I、Ⅱ度)骨髓抑制比例升高，发生口腔黏膜炎的比例下降，严重恶心呕吐(Ⅲ、Ⅳ度)患者比例明显降低。

在ER-组中，对照组与WBC骨髓移植分级(OREG+=0.33)、恶心呕吐分级(OREG+=0.46)、口腔黏膜炎分级(OREG+=0.48)也均呈负相关，应用LPI为保护因素，即ER-患者在应用LPI后，重度(Ⅲ、Ⅳ度)骨髓移植比例降低，发生口腔黏膜炎的比例下降，严重恶心呕吐(Ⅲ、Ⅳ度)患者比例明显降低。

表3 ER-组T细胞免疫测定Tabl.3 T cell immunity indicators of patients in ER-group

*indicated a significant difference;ER:estrogen receptor;LPI：lienal polypeptide injection;DP：double positive；Treg:regulatory cell;NK:natural killer cell.

表4 ER+组B细胞和肿瘤免疫相关因子测定Tab.4 B cell immunity and tumor immune-related cytokines of patients in ER+ group

*indicated a significant difference.ER:estrogen receptor；LPI：lienal polypeptide injection;SiL-2R：soluble interleukin-2 receptor；TSGF：tumor specific growth factor.

表5 ER-组B细胞和肿瘤免疫相关因子测定Tab.5 B cell immunity and tumor immune-related cytokines of patients in ER-group

*indicated a significant difference.ER:estrogen receptor；LPI：lienal polypeptide injection;SiL-2R：soluble interleukin-2 receptor；TSGF：tumor specific growth factor.

表6 ER+和ER-组辅助化学药物治疗疗后不良反应比较Tab.6 Adverse reactions of chemotherapy in patients of ER+ and ER-groups n(%)

*P<0.05;ER:estrogen receptor；WBC:white blood cell;HGB: hemoglobin;PLT: Platelets;AST:aspartate aminotransferase;ALT:alanine aminotransferase;ALP:alkaline phosphatase.

3 讨论

乳腺癌具有侵袭性强、转移率高、预后差的特点。化疗已成为大多数患者术后最常见的治疗手段。然而，由于相关的血液学毒性、胃肠道反应和免疫功能的损伤，患者不能耐受化疗导致疗效会受到影响。

LPI由于具有明显的增强免疫活性的作用，已被应用于癌症的化疗中。LPI免疫活性的提高首先归功于T淋巴细胞功能的改善。T淋巴细胞亚群和NK细胞是人类抗肿瘤免疫机制中的主要效应细胞。众所周知，肿瘤细胞具有多种免疫逃逸机制，可以通过一定的途径抑制外周血CD4+、T淋巴细胞和NK细胞的功能。这样，细胞免疫应答率就会降低。一项研究[3]表明，联合化疗和LPI可以提高乳腺癌患者的中位生存时间和1年生存率。近年来，LPI在增强免疫和免疫反应方面的作用不断得到证实[4-10]。目前的研究主要关注ER+和ER-亚型乳腺癌患者。使用LPI后，两种亚型患者的T细胞免疫活性均有改善，表现为T细胞总数、CD4+和CD8+均有明显改善。这些结果表明LPI可充分增强T细胞功能，在增加T细胞总数、促进T淋巴细胞成熟、减轻化疗损伤等方面发挥辅助作用。同时，本课题组发现ER+和ER-乳腺癌患者的Sil-2R和TSGF浓度均随LPI下降。在既往研究的基础上，Sil-2R和TSGF浓度的降低可能是预后较好的指标。此外，本研究还探讨了LPI对缓解化疗相关不良反应的作用。LPI作为一种常用的商业药物，其安全性已得到证实。本研究结果表明，LPI能显著降低乳腺癌化疗不良反应，重度骨髓抑制、口腔黏膜炎、恶心呕吐、腹泻便秘等严重程度所占比例明显降低。但是由于患者数量有限，这些需要在更多的临床实践中验证。

综上所述，对于接受ER+和ER-乳腺癌手术的患者，LPI联合术后辅助化疗可以通过增强T细胞免疫，调节肿瘤相关细胞因子来改善免疫功能。此外，可以减轻患者辅助化疗的不良反应。笔者相信LPI可以提高患者的生活质量，值得临床推广。