女禛汤治疗阴虚内热型卵巢储备功能下降临证经验初探

杨 维 李玛建 何军琴

(首都医科大学附属北京妇产医院中医科，北京 100006)

卵巢是女性的生殖腺，在中枢神经系统-下丘脑-垂体的复杂调控下，产生促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone, Gn-RH)，通过下丘脑与垂体之间的门脉系统进入垂体前叶，对人类后代的繁衍起着主要作用。子宫的体积由家族遗传性和体内激素浓度等诸多因素影响，而卵巢的大小和质量主要取决于卵巢内卵泡的数量。卵巢储备功能是指卵巢皮质内原始卵泡生长发育成为可受精卵母细胞的能力，取决于卵巢皮质区内卵泡的数量和质量，体现了女性的生育潜能和生殖内分泌功能。卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)指卵巢产生卵子能力下降，卵母细胞质量下降，直接导致生育能力降低和性激素缺乏[1]。临床常表现为月经稀发、经量减少、闭经及不孕等，进一步可发展为卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)。引起DOR的原因很多，包括遗传因素、酶缺乏、自身免疫性疾病、医源性因素、感染、子宫内膜异位症史、盆腔手术史、心理、环境等[2-3]。目前临床上通常采用激素药物治疗，服药期间有一定疗效，但停药后卵巢功能波动较大，而且存在着增加罹患乳腺癌等疾病风险的不良反应[4-5]。李玛建是北京市名老中医，北京中医药传承“双百工程”指导老师。老师依托“治未病”思想，结合女性生殖衰老的变化规律，创立女禛汤，滋补肝肾之阴，临证治疗DOR颇有心得，本课题旨在利用现代医学检测指标，总结女禛汤治疗DOR的临床疗效，试图阐释其改善阴虚内热型DOR患者卵巢功能的具体作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月至2018年12月期间首都医科大学附属北京妇产医院中医科确诊的70例DOR患者为研究对象。在EXCEL软件中，输入“=INT(70*RAND)+1”，生成一组1～70的随机序列数。DOR患者按就诊顺序领取一个随机序列数，该数除2，余数为0，入女禛汤治疗组；余数为1，入坤泰胶囊对照组，两组各35例。治疗组患者的平均年龄(34.51±4.04)岁，对照组平均年龄(34.51±4.22)岁，差异均无统计学意义。两组患者的年龄、中医证候评分及血清内分泌指标：血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)和抑制素B(inhibin B，INHB)浓度和盆腔彩超数据，差异均无统计学意义，具有可比性。本研究方案经首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会批准，全部患者对本次研究均知情并签署知情同意书。

1)纳入标准：①西医诊断标准：参照2015年第71届美国生殖医学协会与美国辅助生殖技术协会“卵巢储备功能检测及评价方法”[6]和《中华妇产科学》[7]制定。有正常的月经及生育史，突然出现月经稀少，同时可伴腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦，潮热汗出，烦躁易怒，心悸，神疲乏力等类围绝经期症状。10 IU/L2～3.6、两侧卵巢窦卵泡(antral follicle count，AFC)之和<10个，三项中满足一项即可诊断。②中医诊断标准、中医阴虚内热证诊断标准、中医证候评分标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[8]中关于中药新药治疗阴虚内热证的临床研究指导篇章和《中医妇科学》[9]中“月经不调”、“不孕”的相关标准制定。

2)排除标准:①除外解剖因素、感染因素、染色体异常，精子因素等。②合并有心、肝、肾和造血系统等严重疾患者。③近期采用同类药物治疗，如服用过相关或相拮抗作用的药物，致药物疗效难以判断者。④无法合作者，如合并有神经、精神疾患，或不愿合作者。⑤不符合纳入标准或未按规定用药，无法判断疗效者。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法

两组DOR患者按照标准化治疗流程给药，从月经第5天开始服药，到下次月经来潮第1天停药。女禛汤治疗组(女贞子、菟丝子、枸杞子、旱莲草、炒杜仲、何首乌、桑葚、黑豆、玉竹、沙参、葛根、知母、巴戟天、紫草等)，一次100 mL，2次/d；坤泰胶囊对照组(贵阳新天药业有限责任公司，批号：国药准字Z20000083)，一次2 g，3次/d。3个月为一个疗程。随访6个月。

1.2.2 检测指标

月经第2～4天空腹测量血清FSH、LH、E2、AMH和INHB浓度；彩色多普勒超声测量AFC(直径2～9 mm的卵泡)；中医证候评分。所有指标于入组前和入组后3个月各检测一次。

1.3 疗效标准

1.3.1 临床疗效

参照《中华妇产科学》[7]、《中药新药临床研究指导原则》[8]和《中医妇科学》[9]相关章节制定。①痊愈：治疗后月经周期、经量、经期恢复正常。②显效：治疗后月经周期较前缩短或经量较前增加一项以上，积分值降低两个等级。③有效：治疗后月经周期较前缩短或经量较前增加一项以上，积分值降低一个等级。④无效：治疗后月经周期较前未缩短或经量较前未增加，积分值未降低。

1.3.2 中医证候疗效判定

参照尼莫地群法制定。疗效指数n(%)=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100%。①痊愈：n≥90%；②显效：66.7%≤n<90%；③有效：33.3%≤n<66.7%；④无效：n<33.3%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

女禛汤治疗组愈显率为85.71%，坤泰胶囊对照

组为62.86%，两组均可有效改善阴虚内热型卵巢储备功能下降患者的中医证候，但女禛汤治疗组优于坤泰胶囊对照组，组间愈显率差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 两组中医证候疗效比较Tab.1 Comparison of curative effect of TCM symptoms

χ2=7.066 ,P=0.029;TCM:traditional Chinese medicine.

2.2 两组中医证候评分比较

两组均可降低中医证候评分，女禛汤治疗组优于坤泰胶囊对照组，治疗前后及组间差异有统计学意义(P<0.01)，详见表2。

表2 两组中医证候评分比较Tab.2 Comparison of TCM syndrome evaluation

TCM:traditional Chinese medicine.

2.3 两组治疗前后AFC比较

两组治疗前AFC差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均可使月经第2～4天AFC数量上升，但治疗组上升的幅度大于对照组，组间差异有统计学意义 (P<0.01)，详见表3。

表3 两组治疗前后AFC比较Tab.3 Comparison of AFC

AFC：antral follicle count.

2.4 两组治疗前后血清FSH 、LH、FSH/LH、E2 、AMH、INHB比较

治疗前两组两组血清FSH 、LH、FSH/LH、E2、AMH、INHB浓度差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组对各观察指标的影响规律是一致的，但对FSH、FSH/LH治疗组降低的程度大于对照组，组间比较差异有统计学意义，说明女禛汤治疗组优于坤泰胶囊对照组，详见表4。

3 讨论

在中医学中，没有DOR这一名词，根据其临床表现，多归属于“月经过少”、“经水早断”“不孕症”等范畴[10-11]。李玛建老师根据中医“治未病”理论，同时结合女性生殖衰老的变化规律，首次提出了“生殖系统亚健康”这一理论，认为DOR是POF的“未病”阶段，POF是DOR的“已病”阶段，本着“不治已病治未病”的预防思想，要积极治疗DOR，防止其向POF转变。

表4 两组治疗前后血清FSH 、LH、FSH/LH、E2 、AMH、INHB比较Tab. 4 Comparison of serum FSH 、LH 、FSH/LH、E2 、AMH、INHB

FSH：follicle-stimulating hormone；LH：luteinizing hormone；FSH/LH：follicle-stimulating hormone/luteinizing hormone；E2：estradiol；AMH：anti-Mullerian hormone；INHB：inhibin B.

李玛建老师认为肾阴、癸水是月经的物质基础，经肾中阳气的鼓动，沿经脉汇于血海，最终达于胞宫。冲脉既可以上渗诸阳，同时又下灌三阴，与十二经相通。冲脉既与胃经交汇，可得后天精气濡养；又与肾经并行，以得先天精气的温煦；同时络于肝经，得肝之余血的调养。因此，正常月经，由肾气、天癸、冲任、胞宫的协同维持下，应常而不变，信而有期，DOR患者的月经不调主要病位在肾，主要病机是冲任失调。先天肾中动气化生癸水至胞中，癸水为阳气所化，是谓阴从阳化也。肾精滋长是排卵的物质基础，肾中阴精转化为阳气，阳气内动则能排卵，肾精亏虚，卵泡内精微物质匮乏，导致卵泡生成障碍或卵泡质量下降；肾中阳气不足，卵泡失于温煦，缺乏推动之力，最终造成卵泡排出困难。DOR患者生育能力下降，主要病因是肾精亏虚。故在治疗时，重在滋肾阴、益癸水。

李玛建老师治疗肾精亏虚时，通常会从如下六个方面考量①直接选用滋养肾阴之品；②滋养肝血，利用“肝肾同源”之理；③滋补肺阴之品，利用五行相生的理论；④滋养脾胃之品，以后天养先天；⑤清虚火，降相火以防耗伤肾阴；⑥通调气机，输布阴液。DOR患者治宜补益肝肾，兼益胃生津，创立女禛汤，方中女贞子、菟丝子为君，补益肝肾；臣以枸杞子、旱莲草、炒杜仲、何首乌、桑葚、黑豆等以增强补肝肾之功；佐以玉竹、沙参、葛根、知母等益胃生津润肺，以期后天脾胃之气充盛，反哺先天；巴戟天温补肾阳，阳中求阴，寓阴阳互根互用之意；紫草入心肝经，清热凉血。诸药相合，共奏补肾调肝，益胃生津之功。本研究证实，女禛汤愈显率为85.71%，可有效改善阴虚内热型卵巢储备功能下降，降低中医证候评分。

育龄妇女的窦卵泡池由各种不同发育阶段的卵泡组成，包括窦前卵泡和早期窦卵泡(直径0.2～2.0 mm)、小窦卵泡(直径1.0～6.0 mm)、大窦卵泡(直径6.1～10.0 mm)。AFC是指阴道超声下卵巢内可见的直径2～9 mm的卵泡，是成熟卵泡的前体，其数目可以很好地反映出卵泡池中剩余原始卵泡数量，Meta分析显示，AFC对卵巢储备功能和卵巢反应性的预测价值与多变量回归模型的效能相似[12-13]，韩莹[14]认为AFC的数量很好地与卵巢低反应相对应，并可预测妊娠结局，因此将其定为评价卵巢反应性的首选指标， AFC 3～4枚即可诊断DOR。本研究显示，DOR患者治疗前两侧AFC共2～6个，与文献[14]相符；治疗后增加为6～12个，差异有统计学意义，表明女禛汤可以明显增加AFC数量，改善DOR患者卵巢贮备功能，进而提高卵母细胞质量，最终提升生殖能力。

DOR患者卵巢内卵泡数量减少，其颗粒细胞中抑制素浓度显著下降，从而引起 FSH 和 LH 浓度升高，促窦卵泡增生，故而 E2浓度也升高。由于FSH和LH的升高并非同步，LH的升高要比FSH晚2年以上。在DOR的早期，基础FSH和LH均在正常范围，但 FSH/LH比值可能已经出现升高。故临床上将月经第2～4天的基础FSH浓度(10 IU/L2～3.6)共同作为评估卵巢储备功能的重要指标[15-16]。杨冬梓等[17]和何雪梅等[18]认为 FSH/LH 比值不仅是反映卵巢年龄的标志，也是卵巢对促性腺激素反应性的标志，FSH/LH 的比值失衡，会降低促排卵成功率，增加不良助孕风险。AMH是1947年从睾丸支持细胞中获取，因其在雄性胎儿发育过程中可引起苗勒管退化，也叫作苗勒管抑制物。人类AMH基因位于19号染色体短臂(19p13.3)，长2.4～2.8 kb，有5个外显子，能编码560个氨基酸。AMH受体(anti-Mullerian hormone receptor, AMHR)为丝氨酸/苏氨酸受体，有两种受体：Ⅰ型受体(AMHRⅠ)和Ⅱ型受体(AMHRⅡ)，AMHRⅡ基因多态性可使AMH 浓度下降，从而加快卵泡池耗竭速度，最终使绝经期及卵巢早衰提前[19]。AMHR基因总长7.6 kb，位于12号染色体长臂(12q12～13q)。AMH是转化生长因子β超家族生长和分化反应调节剂的一个成员, 主要是由生长发育中的窦前卵泡及小窦状卵泡的颗粒细胞分泌的，其浓度随早期卵泡变化而改变[20]。血清AMH先于FSH、LH、E2出现变化，与E2呈正相关，与FSH、LH呈负相关[21]。目前AMH 被公认为卵巢储备功能的“计时器”，其数值下降意味着 DOR 发生风险增加[22]。INH是转化生长因子β超家族成员，是由两个亚基组成的异二聚体糖蛋白，亚基分别为α和β，由二硫键连接。α亚基是相同的，而β亚基是不同的，分别为βA和βB。βA和βB异二聚体分别称为INHA和INHB。INHB由窦前卵泡及早期窦卵泡分泌，在正常月经周期中，INHB于卵泡早期和中期达到高峰，而后于卵泡晚期和排卵前开始下降，于黄体中期降至最低。其分泌不受促性腺激素释放激素(gonadotropin releasing hormone, Gn-RH)、E2、睾酮等因素的影响，和FSH相关，可以直接反映颗粒细胞的功能。其主要生理作用是反馈性抑制垂体FSH的分泌，抑制Gn-RH对其受体的升调作用，减少现有的Gn-RH受体数量，高浓度INHB则促进细胞内促性腺激素的降解[23]。INHB进入循环后进一步促进FSH从其他卵泡中撤退，这是促进优势卵泡形成的重要机制。莫爱萍[24]的研究显示，正常人群的INHB范围为(66.2±22.3)pg/mL，卵巢早衰时INHB浓度降为(0.63±3.2)pg/mL。本研究显示，DOR患者月经第2～4天血清FSH 、LH、FSH/LH浓度显著升高，血清E2浓度显著下降，与文献[24]报道基本相符；血清INHB有轻度下降，血清AMH与正常值差异不大，与既往文献[19-21]不同，或许因为DOR为POF的早期阶段，DOR患者最终是否会进展成POF，尽早进行规范化治疗极为关键。本实验数据提示，女禛汤可降低月经第2～4天血清FSH 、FSH/LH浓度，提高血清AMH浓度，表明女禛汤或可通过调整体内激素浓度，切断其进展为POF的步伐，帮助DOR患者恢复正常的卵巢功能，最终使月经“常而不变，信而有期”。