“无中生有”的疼痛从何而来?—浅谈带状疱疹后神经痛患者的触诱发痛

文/中日医院疼痛科主治医师 刘波涛 主任医师 樊碧发 图片提供/壹 图

很多带状疱疹后神经痛的患者都曾经体验过一种特殊的疼痛，那就是触诱发痛。本来皮肤的疱疹已经愈合了，但是疼痛并没有随之改善，反而更加厉害了。如衣服摩擦或者洗澡水流过都能诱发剧烈的疼痛，走路或者做家务的时候，一不小心就会狠狠疼这么一下，以至于很多患者尽可能减少外出，因为只有在家才好意思裸露着出现触诱发痛的身体。很多患者和家属对此十分苦恼，这样的疼痛真的是“无中生有”啊，到底是怎么回事呢？

“无中生有”的疼痛

这天我刚到疼痛科门诊，同事就递给我一封信，打开一看是一张照片，一个中年男性的生活照。同事凑过来问：“这是谁啊？”我仔细一看，这不是老张吗？他怎么寄生活照来呢？正当我纳闷的时候，同事又说：“是老张啊，这次总算穿上衣服了。”我不禁恍然大悟，原来距离老张来疼痛科看病已经半年多了，老张这是在给我们报告好消息呢。

时间回到半年前，那是北京的严冬。在疼痛门诊，我第一次见到老张，当时真让我吃了一惊，大冬天的，怎么还有人打赤膊呢。我仔细一问，原来老张不是不怕冷，而是衣服一碰到皮肤就疼，要是走路衣服再来回摩擦那就更疼了。

这是怎么回事呢？原来老张3个月前因为劳累罹患了胸背部带状疱疹，就是俗称的“缠腰龙”。医生让他按时规律服药，他也不在意，想着很快就好了。可是3个月过去了，疱疹已经消退，但疼痛依然存在，还越来越厉害。于是就出现了赤膊来医院看病的那一幕。

老张是一个典型的带状疱疹后神经痛（PHN）患者，经过完善的病史采集、查体和相关检查后，我建议老张先进行规范化的药物治疗，之后再酌情考虑神经介入治疗。老张走的时候表示这次一定会遵守医嘱。我刚把老张送走，转身看到他又回来了。只见老张有点腼腆地说：“大夫，我就是想问一下，我说我穿衣服就疼，您相信我的话吗？”

我一愣，然后说：“相信啊，你这是典型的触诱发痛啊。”

老张顿时眼睛一亮，大声说：“谢谢您相信我的话。原来这叫触诱发痛，难怪我一穿衣服就疼，这个疼真是无中生有，太不讲道理，气死人了。我和老伴儿、孩子说我穿衣服就疼，他们还说我太娇气，让我别使性子，我都不知道该上哪儿说理去了。”

无中生有？老张用的这个成语倒是贴切地描述了触诱发痛的特点。

旁边老张的孩子听了我们的对话，有些不好意思地看着老张，问道：“大夫，我爸这个触诱发痛是怎么发生的啊？”

触诱发痛的发生机制

目前关于PHN的触诱发痛的机制有两种观点。第一种认为是感觉传入神经纤维传导阻滞引起神经系统重塑，使得非伤害感受的神经传入纤维有机会和中枢疼痛传导神经元之间形成新的突触，导致异常性疼痛。第二种认为是感觉传入小纤维（包括伤寒感受器）的活性增高、异常放电引起中枢过度兴奋，造成中枢神经系统敏感化，继而小的、无痛性的机械刺激就会引起异常疼痛。

可是，这些内容对于专业的疼痛医生来说都要好好琢磨一下，作为患者的老张又怎么能理解这种“无中生有”的触诱发痛是怎么发生的呢？

该怎么解释给老张呢？正当我发愁的时候，诊室的电话响了，我拿起来说：“您好，疼痛科门诊。”

“啊，你这里是门诊啊，抱歉，我要的是病房。对不起啊。”

在放下电话的一瞬间，我突然想到该怎么给老张解释这种“无中生有”的疼痛了。我拿笔在纸上边画边跟老张说：“您看，这是您的大脑，这是您的皮肤，皮肤和大脑之间是有神经相连的，而且不同的神经负责传递不同类型的刺激信号，就像水管线一样，神经信号就在里面源源不断地流动着。比如1号神经负责传递和疼痛相关的信号，2号神经负责传递触摸引起的感觉。平常两个神经之间有绝缘层，信号各走各的，不会互相干扰。可是当你得了带状疱疹以后，病毒就会把绝缘层破坏，那么本来1号神经传递的信号就可能沿着破坏的地方进入2号神经，然后跑到大脑去。2号神经传递的信号也可能沿着1号神经跑到大脑去。大脑是看不到这个信号是怎么产生的，它只看信号是从哪个神经来的，根据这个神经的属性来判断发送过来的信号的性质。所以，只要是1号神经来的，它就认为这是疼痛相关的信号，而2号神经来的，它就认为这是和触摸有关的。但是现在神经之间的绝缘层被破坏了，那么2号神经里面的信号就很有可能从1号神经传递进入大脑，那么大脑就很容易把一个真实情况下是衣服摩擦引起的信号理解为类似于针刺的疼痛信号。久而久之，衣服摩擦引起的刺激就会被大脑认为是疼痛，而且这种疼痛对于没有体验过的人来说是无法理解的。当然，这只是简单地从疼痛上行传导通路的角度来解释这个问题，其实痛觉的下行抑制系统也是参与其中的，但那是更为复杂的机理了。”

听了我的解释，老张不住地点头，他的孩子有些难为情地对老张说：“爸，我们错了，我们不该觉得您是装疼。”

这次就诊以后，老张严格遵守医嘱，在家人的关心和支持下，他的疼痛逐步得到控制。老张开玩笑说：“大夫，我冬天来的时候是光着上身，等到夏天的时候，我一定会穿上衣服的！”这不，正在外地旅游的老张虽然人没有到门诊，可是把照片寄过来了。

看着老张的照片，我不禁想起这样一段话：那些没有伤口的疼痛，不知道困扰着多少个鲜活的灵魂；许多东西不是不存在，而是我们不认识。

PHN药物治疗

在临床实践中，主要有三种抗癫痫药物用于神经病理性疼痛特别是PHN的治疗—加巴喷丁、普瑞巴林和卡马西平。其中，卡马西平是使用历史最长的药物，由于可能产生骨髓抑制和影响肝功能，目前卡马西平主要是作为三叉神经痛的首选药物，对于其他神经病理性疼痛（包括PHN）仅作为二线药物。加巴喷丁和普瑞巴林是相对较新的药物，在各种关于神经病理性疼痛的临床诊疗指南或专家共识中，这两种药物都是作为PHN的一线用药。它们的常见副作用主要是可能使有基础疾病的患者眩晕恶化，所以在刚开始使用时经常导致眩晕。需要特别说明的是，这些治疗神经病理性疼痛的药物，应该先单独使用，并逐步滴定到有明显疼痛缓解的程度。如果在达到该药物最大使用剂量之前或者患者出现难以忍受的副反应而停止使用，都不应该简单地认为这个药物在临床使用上是“无效”的。

总之，那些正在被“无中生有”的疼痛所折磨的患者朋友，不要暗自神伤，疼痛科医生会帮助您正确认识和积极面对这种疼痛，从而远离疼痛，乐享人生。