聚丙烯补片联合全盆底重建治疗盆腔脏器脱垂的临床分析

杨丽晔 崔友红 张梅 费华

【摘 要】 目的：探讨聚丙烯补片联合全盆底重建治疗盆腔脏器脱垂治疗效果及临床价值。方法：将本院的 85例盆腔脏器脱垂患者行TiLOOP聚丙烯补片盆底修补网+全盆底重建术，比较术前及术后12个月POP-Q各指示点（ Aa、Ba、Ap、Bp、C、D） 及 POP-Q分度。结果：术前及术后12个月POP-Q各指示点（Aa、Ba、Ap、Bp、C、D）比较差异有统计学意义（P<0.05），术前及术后 POP-Q分度比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：TiLOOP聚丙烯补片联合全盆底重建治疗中重度子宫脱垂，可以节约费用，手术时间短，术中出血少，治疗效果佳，复发率低，显著提高患者的生活质量。

【关键词】 盆腔器官脱垂;全盆底重建术;聚丙烯补片TiLOOP

[Abstract] Objective：To explore the clinical value and effect of pelvic organ prolapse treatment by polypropylene patch combining  total pelvic floor reconstruction. Method： Eighty five Pelvic Organ Prolapse patients were treated in my hospital by TiLOOP polypropylene patch combining total Pelvic Floor Reconstruction. All indication points， which are Aa、Ba、Ap、Bp、C、D ， and  POP-Q scale， of pre-operation POP-Q were compared with that of after 12 months post-operation POP-Q. Results：  There is statistical difference between all indication points of Aa、Ba、Ap、Bp、C、D of pre-operation POP-Q and that of after 12 months postoperation POP-Q （P<0.05）， and between pre-operation POP-Q scale and post-operation POP-Q scale（P<0.05）.Conclusion： The treatment of TiLOOP polypropylene patch combining  total pelvic floor reconstruction has the advantage of saving money、shortening operation time with little hemorrhage during operation and low recurrence rate. It can significantly improve the living quality of patients.

[Key words]Pelvic organ prolapse;Total pelvic floor reconstruction;TiLOOP polypropylene patch

盆腔脏器脱垂（POP）是一类由各种原因导致的盆底支持组织薄弱，造成盆腔器官下降移位引发器官的位置及功能异常。以外阴部块物脱出为主要症状，伴或不伴有排尿、排便异常，严重影响老年妇女健康，影响患者的生活质量。盆底重建外科成为一门新兴的学科。传统治疗盆腔脏器脱垂的手术方式是阴式子宫切除和阴道前后壁修补，这种手术方式术后有较高的复发率。本院采用自行修剪的聚丙烯补片，联合全盆底重建术，兼顾前、中、后盆腔缺陷，加固前、中、后盆腔的筋膜及韧带，取得较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2017年1月本院收治的子宫脱垂和（或）阴道前后壁脱垂患者85例，其中30例伴有张力性尿失禁，患者年龄52～79岁，平均年龄62岁，产次1～7次，平均产次3.8次，盆腔重建组85例患者行TiLDOP聚丙烯补片+全盆底重建术。其中12人伴有糖尿病，16人伴有高血压。手术补片材料为德国pfm公司的TiLOOP钛涂层盆底修补网，大小为10cm×15cm，手术器械采用国产的阴道穿刺器，包括左、右闭孔-阴道穿刺器各1个、弧形阴道穿刺器1个。

1.2 方法

1）麻醉方法：全部患者在全麻下进行手术。

2）手术方法：膀胱间隙注射0.9%的氯化钠溶液水垫，纵行切开阴道前壁，分离膀胱阴道间隙，向两侧分离阴道膀胱筋膜达坐骨降支，下端达坐骨棘水平。在阴蒂水平与腹股沟交叉处为浅带穿刺点，行闭孔浅带穿刺，自行裁剪补片如青蛙型，置入闭孔浅带补片，选择前路穿刺点旁开1cm，下方2cm处为中路穿刺点，两侧深带置入达坐骨棘水平，拉平网片，固定上下端，缝合阴道前壁。于肛门旁开3cm向下3cm处切开皮肤为后路穿刺点，直肠间隙注释注入0.9%的氯化钠溶液水垫，纵行切开阴道后壁，分离直肠阴道间隙，修剪补片宽2cm长条状，穿过骶棘韧带中段，由直肠前穿出，放置后路吊带，分别固定2针于两侧阴道壁，再缝合阴道后壁黏膜。

30例伴有张力性尿失禁患者同時行经闭孔无张力阴道吊带术（transobturator tension-free vaginal tape，TVT-O）。

1.3 术后观察

术后常规使用抗生素，观察患者阴道出血、有无腰骶部疼痛等。术后留置尿管1d，3d拆线。术后阴道局部结合雌激素软膏，做盆底肌肉锻炼（Kegal运动）。

1.4 并发症

1例患者出现网片暴露，所有患者均无直肠、膀胱损伤、血肿形成。

1.5 随访

初次随访时间为术后1个月，以后每3个月门诊随访1次。内容包括：术后有无

不适、恢复性生活后有无异常不适，妇科检查POP-Q分期，有无补片侵蚀、感染等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料比较用两样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 术前及术后12个月 POP-Q 各指示点的数值

术前Aa的平均值1.9cm，術后Aa的平均值-2.7cm。术前Ba的平均值2.0cm，术后Ba的平均值-2.8cm。术前C的平均值2.1cm，术后C的平均值-7.1cm。术前Ap的平均值1.8cm，术后Ap的平均值-2.8cm。术前BP的平均值2.1cm，术后Bp的平均值-2.9cm。术前D的平均值2.2cm，术后D的平均值-6.7cm。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 术前及术后 POP-Q分度

3 讨论

随着对盆底支持结构研究的深入及盆底功能障碍性疾病手术治疗的飞跃，1990年Petros提出了著名的盆底整体理论，其核心及盆底功能障碍性疾病的发生是由于各种原因导致盆腔器官之结缔组织韧带损伤所致的解剖结构改变，手术应通过修复受损的韧带完成解剖结构恢复。整体理论在其发展过程中吸纳了Delancey的三个水平理论[1]和吊床假说[2-3]，建立了定位结缔组织缺陷的三腔系统，将盆腔人为地分为前中后区。全盆腔重建术正是在这些理论基础上发展的，盆底网片形成吊床，从前中后三个水平更加完美地修补盆底结缔组织韧带损伤及缺陷，恢复盆底解剖结构及功能。传统手术阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术，没有修补盆底结缔组织韧带损伤及缺陷，未做到解剖结构的恢复，术后复发率较高。随着医用修复材料的发展和盆底重建术的较广泛应用，全盆底网片重建术治疗子宫脱垂因其治疗有效性、操作简单、复发率低得到患者较高的满意度，但以Prolift为代表的全盆底网片费用较昂贵，不能被基层医院的广大患者接受。德国pfm公司的TiLOOP盆底修补网是由聚丙烯单纤维丝和钛化物涂层构成[4]，柔软而副反应小，本院采用自行修剪的TiLOOP网片联合全盆底重建治疗中重度子宫脱垂，可节约费用，手术时间短，术中出血少，治疗效果佳，复发率低，显著提高患者的生活质量。

手术并发症有直肠损伤、膀胱损伤、血肿、脓肿、补片侵蚀、新发压力性尿失禁、膀胱阴道瘘等。常见膀胱、直肠的损伤，如术中不能及时发现并修补，可能引起膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘的不良后果。通常与手术开展早期术者对盆底解剖结构认识不准确、手术技术欠熟练有关。当手术技术熟练程度不断提高，膀胱、直肠损伤的几率将明显下降。

网片侵蚀及暴露是使用合成网片的常见并发症[5-6]，常常发生在术后 6 个月内，其发生率为0.0%～29.7%[7]。本研究中有1例发生网片暴露。通常认为侵蚀的发生与阴道黏膜的血运、补片张力、感染有关。为了减少网片侵蚀及暴露的发生，术前、术后局部涂雌激素软膏，可促进阴道上皮生长，增加阴道黏膜局部血供，促进阴道切口愈合。术中分离阴道壁组织要全层，不能过薄，避免过多修剪阴道壁组织，使阴道壁处于无张力状态，术后使用抗生素减少感染发生，也可降低网片侵蚀的发生率。当发生网片暴露时，需剪除暴露的网片，必要时需手术取出网片。

后路穿刺是全盆底重建术的难点及重点，因为后路穿刺易发生直肠损伤、神经损伤、网片暴露。因此对手术者的手术熟练程度要求较高，要求手术者精确掌握盆底解剖结构，使该术式的广泛开展受到限制[8]。后路穿刺的重点是触摸骶棘韧带定位，过骶棘韧带的中点穿刺，在靠近骶骨骶棘韧带的中内侧行骶棘韧带固定术风险相对较小，安全可靠。穿刺针进针的位置、深浅、角度和方向非常重要，穿刺针穿刺过深、穿刺针内偏、外偏和穿刺过浅分别有可能损伤直肠、阴部内血管神经和肛血管神经。国内大部分学者采用右侧骶棘韧带悬吊术，因无需使用网片，费用低受到患者的欢迎。其缺点是术后出现阴道向右侧偏曲，影响术后性生活。

POP的病因可为单一因素， 也可为多种因素联合作用而促成， 除常见的分娩损伤、腹内压增加、雌激素减少和衰老外， 遗传和医源性因素也是目前所知的重要的高危因素[9]。BMI 水平较高、阴道顺产、绝经、慢性咳嗽、长期便秘是 POP 发生的危险因素[10]，对于有上述危险因素的中老年妇女应早期诊断、早期预防，避免或减少 POP 的发生。对术后患者，指导患者术后做盆底肌肉锻炼（Kegal运动），预防术后复发。

综上所述，TiLOOP聚丙烯补片联合全盆底重建治疗盆脏器脱垂可节约费用，手术时间短，术中出血少，治疗效果佳，复发率低，显著提高患者的生活质量，适合在临床应用。

参考文献

[1] 张秋实.Prolift盆底重建术治疗女性盆腔脏器脱垂的临床分析[D].吉林大学，2013.

[2] 蔡月红，赵霞，郑丽琴，等.盆底功能障碍性疾病的现状与治疗进展[J].现代生物医学进展，2013，13（08）：1575-1578.

[3] 俞黎铭.雌激素介导的Aquaporin2在女性压力性尿失禁患者尿道支撑组织成纤维细胞上的表达和意义[D].浙江大学，2014.

[4] 邓谋.盆底修补合成网片阴道植入后的组织相容性及辅加干细胞的网片植入对阴道影响的实验研究[D].北京协和医学院;中国医学科学院;清华大学医学部;北京协和医学院中国医学科学院，2017.

[5] 高桂香，王鲁文，刘冬霞，等.盆底重建术临床疗效及术后网片侵蚀暴露相关因素研究[J].现代妇产科进展，2015，24（11）：844-847.

[6] 程晔，吕刚，王泽华.应用人工合成网片治疗女性阴道前壁膨出的Meta分析[J].实用妇产科杂志，2015，31（12）：920-925.

[7] Nygaard I，Brubaker L，Zyczynski H M，et al.Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse[J].Urology，2013，82（04）：757-758.

[8] 王文艳，朱兰.套装器械微创穿刺盆底重建术治疗盆腔器官脱垂的研究进展[J].现代妇产科进展，2010，（02）：143-145，148.

[9] 朱蕾芳，王慧玲，吕蓓，等.盆腔器官脱垂发病相关危险因素Logistic回归分析[J].中国妇幼保健 2013，28（29）：4797-4798.

[10]李雯华，王小婕，张秀清.盆底肌电刺激生物反馈治疗对产后压力性尿失禁的疗效观察[J].临床医学工程，2014，（07）：814-816.