三级化医患沟通模式创建的尝试

靳兆恒 翁春艳

[摘要] 在当今医患关系敏感，矛盾突出的大环境下，良好的医患沟通越来越受到医学界的重视。该文尝试通过真实事例和交流技能学相关理论，依据不同的医患沟通情境和沟通要求，创造一个可被分为3个等级的医患沟通模式，以期促进医患沟通的有效进行并供医务工作者在实际工作中参考。

[关键词] 医患关系;医患沟通;三级化

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（b）-0194-02

医患沟通作为现代医学的思维方式和行为准则，发生在所有医疗机构的每次医疗服务活动中，是医疗卫生服务的过程环节，对于构建和谐的医患关系起着至关重要的作用[1]。可是患者的病情千差万别，每一次医患沟通时所处的实际情况更不尽相同。因此医患沟通的方式、目标和要求等肯定不会是千篇一律的。那么在不同情况下，医患沟通的应有什么区别？又分别对医生提出了怎样的要求？为了解答这些问题，该文尝试原创一个适用于不同情况，且可被细分为三级的医患沟通模式，以期对实际临床工作中医患沟通的顺利进行提出自己的思考。见图1。

该医患沟通模式可分为三级。三个沟通等级因适用的主要情况不同，其沟通程度、深度逐级加深，低级为高级的铺垫，且实现的难度和所需时间亦会增大。下文将结合医疗工作中的真实案例，尝试逐级介绍这一医患沟通模式。见表1。

1  第一级沟通

第一级沟通可被简单概括为“表达清楚”，即要求医生做到陈述准确、完整、恰当，且不产生漏洞和歧义。这一点是实现良好的医患沟通最为基本的要求，也是实现本模式下述二三级沟通的基础。

为了实现“表达清楚”的第一级要求，必须把握好分寸，既不能惜字如金，也不能毫无顾忌。

不能惜字如金要求医生必须将病情、诊断、治疗等情况如实向患者说明清楚，以减少误解的发生。例如，某院在为晚期胰腺癌患者实行姑息性胆道引流手术前，当事医生未能实事求是地向家属说明手术的可能并发症和有限性，以及胰腺癌最终的发展结果，而只片面地强调减黄手术给患者的好处。最终患者因并发症和原发癌症去世后，家属便指责死亡是手术所致，引发纠纷[2]。而究其原因，很大程度上就是因为医生没有解释清楚，而导致了患方家属对手术的期望值过高，最终诱发误解。

相反，能详细地和患者进行沟通固然是好事，但也绝不能毫无顾忌地说得太多，甚至做出不合理的承诺或保证。某院曾有一位患者因疾病已发展至终末期，专家评估后认为继续盲目治疗只会徒增患者痛苦[3]。可一位下级医生在和家属做沟通时却自作聪明，做出了“患者现在出院，医院可以给予一定补偿”这一毫无根据的承诺。家属遂以此句话为借口诬告医院救治不力，在社会上造成了很严重的负面影响。

必须在此强调的是，“表达清楚”这一要求并不是完全绝对的。对一些重症患者而言，并不能否定善意隐瞒的重要性。曾有患者因不明原因发热住院检查，上下级医生在沟通时提及了怀疑白血病，却不慎被患者听及，当晚就绝望自杀。而之后的检查结果却显示，患者并没有患白血病[4]。所以对于这类患者，也许更好的方法是联合家属先对患者隐瞒，随着治疗的进行，患者的病情缓解，再逐步告知其实情。

综上所述，“表达清楚”这一要求适用于绝大部分医患沟通情况，是实现有效医患沟通的基本保障，因此本文将其视作第一级沟通的基本要求。

2  第二级沟通

第二级沟通是在实现“表达清楚”的第一级基础上，实现患者及其家属对医疗过程的理解和配合。在某些疾病的预防或是慢性病的治疗过程中，如果医生仅做到表达清楚，患方也完全理解，但仍有可能因种种原因不遵医嘱、不配合治疗[5]。因此为了实现医疗过程中医患双方的共同参与配合，就存在上升至第二级医患沟通的必要性。

以下肢深静脉血栓的预防为例。下肢深静脉栓塞可见于外科手术后，其栓塞的脱落可诱发肺栓塞等而危及患者生命。为了预防其产生，必须要求患者在术后及时下床活动，这一点就必须获得患者及其家属的理解配合。因此在术前，医生应提前和患方交流适时下床活动的原因和必要性，从而实现上述第二级沟通。类似的，骨科手术后预防肌肉萎缩，高血压等慢性病患者的长期规范用药等都需要通过第二级沟通来实现医患间的协同配合。

第二级沟通的重要性与第一级沟通相近似，理论上应在所有医患沟通的情况下实现。但在实际工作中，由于目前我国医生工作负荷大，所接触的患者又非常多，可能根本没有时间和精力对每一名患者都实现相对费时费力的第二级沟通[6]。所以现阶段的第二级沟通，可主要在上述疾病预防和慢性病控制等情况下完成。随着整体医疗大环境的改善，再逐步推广到所有的医患沟通情境。

3  第三级沟通

“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”这是美国医生特鲁多的墓志铭，也深刻的诠释了第三级沟通的内涵。第三级沟通的要求远在一二级之上，是指医生能够用真正的关心和同情来安慰、鼓励患者。这要求医生摒弃把患者只视为一个“生命体”的传统生物医学模式，而是把患者视为一个有血肉更有灵魂和情绪的人[7]。

当今医疗水平虽飞速发展，但仍有很多疾病尚难以完全治愈。对那些正饱受病痛折磨的患者，医生的安慰和鼓励，可能与躯体上的治疗同样不可忽视。

一位患有罕见心脏肿瘤的患者，在术后偶然获知了自己的真实病情，瞬间精神崩溃想要自杀，拒不配合治疗，第二天病情就再次加重。对于这样一位本就病重又即将要出院的患者，主管医生本可以多一事不如少一事而选择视而不见。可是医者仁心，该医生依然同患者家属一道，反复做其工作，并主动邀请患者的儿子到场，鼓励患者就算是为了自己的孩子也得坚持下去。该患者终于被医生的努力所打动，坚持了生的信念。类似的，曾有患儿被确诊为低危型白血病，父母却绝望准备放弃。接诊儿科医生也没有坐视不管，而是通过反复多轮的安慰和劝说，终于让患儿父母同意进行治疗。身处类似痛苦境地下的患者，医生的安慰和鼓励，或许比冰冷的针头和苦涩的药片更让人温暖和释然。换句話说，第三级沟通某种程度上更考验的是医者之仁心。即所谓将心比心，想象自身作为患者会做何考虑？处于什么心境？又最需要什么帮助？

特别需要强调的是，第三级沟通“总是去安慰”在危重患者的抢救过程中有时并不适用[8]。此时医生对患者家属仍应主要采取第一级沟通，要重点向家属说明患者目前疾病的严重性，而不是讲抢救的所谓科学性或规范性，用自己抢救患者的实际行动来安慰家属。

4  总结

从本质上来讲，无论是表达清楚（第一级），使患者理解和配合（第二级）还是安慰鼓励患者（第三级），都是为实现良好的医患沟通而服务。但是在我国的实际临床工作中，若试图把医患沟通的所有要求全都同时做到位，有时可能并不现实。所以该文的目的正在于尝试通过三个等级的划分，将有限的医患沟通效率最大化，尽可能使沟通更为有针对性，从而实现更为有效的医患沟通。但是不得不承认的是，该文中三级化医患沟通模型的划分本质上是有姑息性的，也应该是暂时的。因此在完成第一級沟通的基础上，仍应利用有限的时间和精力尽可能做好更高一级沟通。同时随着社会的进步和医疗大环境的改善，最终每一次医患沟通都应该实现三级化沟通模式中的全部三个等级，从而实现真正理想化的医患沟通。

[参考文献]

[1]  郭艳艳，佟晓露.医学生医学职业人格塑造与医患沟通技能培养探析[J].中国医学伦理学，2017，30（8）：1011-1013.

[2]  董晓艳.对医学生医患沟通教育实现途径的思考[J].牡丹江医学院学报，2014，35（2）：144-146.

[3]  陈林，郑儒君，余春华，等.肺癌疼痛患者心理痛苦影响因素的研究[J].四川大学学报：医学版，2014，45（3）：471-475.

[4]  王晓燕.糖尿病患者相关心理痛苦的现状及其影响因素分析[D].银川：宁夏医科大学，2017.

[5]  梁玉芬.恶性肿瘤患者心理痛苦研究现状[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（27）：137，139.

[6]  黎秀华.手术室护理中细节护理的应用价值分析[J].国际护理学杂志，2014，33（1）：190-192.

[7]  谢明霏.基本公共卫生服务协同质量监管模式及机制研究[D].哈尔滨：哈尔滨医科大学，2014：1-65.

[8]  李漓，刘要伟.ICU护士对危重患者疼痛护理相关知识与实践现状的分析[J].中华护理杂志，2014，49（3）：322-324.

（收稿日期：2018-10-23）