某院住院药房药品调配差错事故分析及防范对策分析

高丹丹

[摘要] 目的 分析该院住院药房药品调配差错发生的类型及原因，制定相应的防范对策，提高药品调配准确率，确保患者用药安全。方法 对该院住院药房2017年7月—2018年6月之间出现的533起差错事故进行分析。结果 533起差错均为内部差错，未造成不良事件;533起差错具体可分为数量差错、规格差错、厂家差错、剂型差错、名称差错以及其他差错，且差错多发生于上午10：00-12：00之间。结论 引起差错的原因是多方面的，既有客观原因，又有主观原因，根据相应的原因制定相应的对策，最大程度减少药品调配差错事故的发生。

[关键词] 住院药房;药品调配;差错事故;对策

[中图分类号] R952 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（a）-0054-02

住院药房作为医院组成中一个不可或缺的部分，负责为全院所有的住院患者调配发放药品，是确保所有住院患者合理安全用药的重要环节。其工作是否能够快速准确的完成直接关系着患者的治疗效果以及医院的声誉[1-4]。因此如何能够确保正确调配药品、降低调配差错发生的概率、保证住院患者的用药安全是医院住院药房的首要责任。该文章是以该院2017年7月—2018年6月这一年间出现的533起药品调配差错为研究对象进行分析，分析其产生的原因及制定相应的对策。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析该院住院药房发生的调配差错事件，主要来自该药房的《住院药房差错事故登记本》，其中具体登记了差错事件发生的时间、类型、原因及处置措施，经统计，在上述时间段内共发生差错事件533起。

1.2  方法

采用回顾性的分析方法，将登记的533起差错事件进行分类统计，包括差错率、差错类型和差错原因等方面。

2  结果

将登记的533起差错事件按照差错类型及差错发生的时间进行分类统计，见表1和表2。

3  讨论

3.1  调配差错发生原因分析

①药品数量差错药品数量调配差错在所有差错事件中所占比例最大，一方面是因为该院患者用药品种多且数量大，药师按照汇总单进行调配时，由于字号较小、行距较窄，调配药师易看错行，调配药品时极易出现药品数量差错，从而导致差错发生;另一方面是有些药品以4支/盒或者6支/盒的非常规数量进行包装，而药师习惯性的按照5或10支/盒进行调配，从而导致差错事件发生。

②药品规格、厂家、剂型差错药品规格、厂家、剂型差错的原因相似，三者加起来在差错类型中占比也较大。这是因为药品采购实行一品双规或者一品多规，剂量相同的药品会有不同的厂家，同一厂家的一种药品会出现规格不同或剂型不同，从而使药师在调配药品时出现错误。如：恩替卡韦，药房共有普通片剂、分散片、胶囊等5种不同产品;有些剂量相同的药品有粉剂、水剂以及配制好的注射剂等，如：注射用氟康唑、氟康唑注射液以及氟康唑氯化钠注射液等3个不同剂型;有些药品厂家、剂型相同但剂量不同，如：注射用奥美拉唑钠，有40 mg 和60 mg，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，有1.5 g和2.0 g等，药师在高强度工作环境下稍有疏忽即可造成调配错误。

③药品名称差错药品通常是按照药品的主要成分命名的，在摆放时按照药理作用分类摆放，相似成分的药品由于药理作用大都相似，所以多摆放在一起。如糖尿病患者使用的胰岛素，该药房各类胰岛素多达十几种，且各种胰岛素名称都很长并且极为相似;具有保肝作用的各类甘草酸制剂如甘草酸单铵、甘草酸二铵、甘草酸苷等药品名称也极为相似;氨基酸类药品也有多种，例如复方氨基酸注射液（3AA）或（6AA）等，稍有不慎即引起调配错误

④其他差错除了上述几类主要的差错外，还有一些原因会引起调配差错：例如药品的外包装相似，很多厂家为了提高产品形象，在产品的外包装设计上多具有统一性，但这样却极大容易误导药师，造成调配时的差错;还有就是一些药师的主观原因，不能集中精神，也容易造成调配上的差错。

综上所述，造成调配差错有多方面的原因，在明确原因后应确定相应的对策，争取把差错发生率降到最低。

3.2  调配差错的防范对策及分析

虽然在调配过程中差错是不可避免的，但是我们应该找出原因并制定相应的对策来降低其发生率[5]。

①加强对药师的管理：药师是否具有严谨的工作态度和责任心会很大程度上影响药品调配差错的发生率。药师在工作过程中应谨慎认真，以患者安全有效用药为工作重心，增强责任感，不断强化专业知识，提升自己的业务水平。药房应定期进行安全教育，使药师充分认识到调配出现差错的结果及危害性，要时刻保持安全意识。坚持每天记录差错事件，定期开展调配差错事件总结会，分析出现调配差错事件的原因，并制定相应的解决对策，保证药师时刻把安全用药的重要性銘记于心[6]。

②加强对药品的管理：由于同类或同一厂家的药品在外观或包装上相似性较高，所以合理地对药品的摆放位置进行规划会影响药品调配过程中差错事件的发生率。把药品的位置合理地进行规划定位后不仅有利于药师快速准确地调配，还能明显降低差错事件的发生率。把调配经常发生差错的药品进行登记总结，分析差错发生的原因，把易混淆的药品进行分组，制作一些“看似”“听似”的指示牌放置在药房的明显位置，时刻提醒药师进行注意[7]。

③优化药品调配及发药流程住院药房的调配发药流程多为药师调配后由病区取药护士对药品进行核对，但由于护士属于非药学类专业人员，对药品各方面熟悉程度不够，所以核对时会忽略掉很多问题。因此，需要对上述取药流程进行优化，由“药师调配、护士核对”的流程优化为“一名药师调配、另一名药师与护士同时核对”。事实也证明在实施了上述新的流程后，调配差错率明显下降了。

④优化药房环境药房环境分为工作环境和硬件设施两部分，良好的工作环境能使人身心放松，更加全面地投入到工作之中，所以要经常对药房卫生进行打扫、药品摆放位置进行规整;硬件设施方面要定期对各种设备进行维护，如电话、电脑和打印机等，要保证它们处于正常的工作状态，确保打印机字迹清晰，这些虽然是一些容易忽略的地方，但对药品调配差错的发生率还是有一定的影响[8]。

⑤将品管圈模式引入到药房管理品管圈作为一种科学创新的品质管理模式，引入到住院药房管理中可使药房的各项日常工作得到更好的提高，品管圈模式具有嚴格规范化的管理制度，应用后能够进一步强化各药师之间的协作能力，促进了彼此之间工作经验交流，避免了常规管理模式中因缺少交流沟通等问题而导致差错事件的发生[9]。

除了上述的各项策略外，还应加强与其他科室部门的联系沟通，例如增加住院药房药师的数量，降低药师的劳动强度，使药师有更加饱满的精力投入到工作之中;与各病区沟通错峰取药，由于各病区多集中在上午10：00-12：00之间取药，电话铃声不断，取药护士们不停的催促，使药师难以静下心来工作，极易造成差错;引进全自动发药机等设备，可以提高工作速度的同时并能降低人为因素引起的调配差错。

综上所述，药品调配差错是不可避免的，其所带来的危害也是不可忽视的，将会严重影响患者的用药安全，应共同努力，争取把药品调配差错事件的发生率降到最低。

[参考文献]

[1]  胡伟.181例门诊药房处方差错原因分析及对策[J].山东医药，2016，56（6）：91-93.

[2]  牛红娟，赵艳玲，谢进.住院药房药品调剂差错分析及防范措施[J].中国医院用药评价与分析，2017，17（3）：306-308.

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[4]  寿张轩，金雪.住院药房常见调剂差错、原因及对策[J].中国药物与临床，2006，18（8）：212-214.

[5]  申翠云.静脉用药调配中心188组配置差错分析[J].当代医学，2016，22（8）：17-18.

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[7]  韦美丹，冯焕村，曾振坤，等.运用精益管理减少住院药房调剂差错[J].现代医学，2015（2）：200-203.

[8]  林霞.精益管理对住院药房调剂差错率的影响分析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（54）：200，202.

[9]  白鹤.品管圈在降低住院药房药品调剂差错件数的作用分析[J].中国卫生产业，2018，58（7）：58-59.