海岛地区区域协同救治体系对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治时间及短期疗效的影响

颜波儿 陈国雄 蒋凯 邬小花 王红娜 方波 乐涵波

急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI） 是指因冠状动脉供血急剧减少或中断而导致相应心肌出现严重而持久的缺血，是心血管疾病中最严重和最凶险的类型之一[1］。近年来，国内外急性STEMI的总发病率呈上升趋势，目前溶栓和直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗作为早期再灌注治疗手段，可降低STEMI患者的病死率[2-3］。舟山作为海岛地区，因地域分散，岛际间交通不便，基层医院救治能力参差不齐，限制了急诊PCI技术的推广，如何更好地开展早期再灌注治疗，成为海岛地区一个重大课题。为了有效提升海岛地区STEMI患者的救治成功率，缩短有效救治时间，提高梗死血管再通率，本院从2017年7月起进行胸痛中心规范化建设，建立海岛地区区域协同救治体系（简称协同救治体系），于2018年3月成功通过了胸痛中心标准版建设论证工作，目前建设后的作用凸显，规范的流程建设及区域内网络医院的有效联动成为有力抓手。本文旨在探讨协同救治体系对急性STEMI患者有效救治时间及短期疗效的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年1月至2018年12月舟山医院收治的从岛际转运过来并确诊为STEMI的患者84例，其中血流动力学不稳定或已使用呼吸机及心肺复苏者2例，关键时间节点记录不全或无法追溯者3例，因患者个人原因放弃治疗者3例，最终纳入76例患者，男67例，女9例；年龄42～85（63.94±11.43）岁。纳入标准:符合心血管病学会修订的STEMI相关诊治指南制定的标准[3-4］，（1）急诊就诊的缺血性胸痛患者；（2）首次或重复心电图检查发现至少2个相邻导联ST段弓背向上抬高或新出现完全性左束支传导阻滞；（3）初始或重复检测血清心肌肌钙蛋白增高。排除标准:（1）血流动力学不稳定或已使用呼吸机及心肺复苏者；（2）关键时间节点记录不全或无法追溯者；（3）因患者个人原因放弃治疗者。以协同救治体系建立后2017年7月至2018年12月岛际转运的STEMI患者作为观察组，数据来自中国胸痛中心总部数据库平台，由相关救治科室的医护人员据实录入，胸痛中心质量控制人员实行监督核查，并实行统一的时间管理；以协同救治体系建立前的2016年1月至2017年6月岛际转运的STEMI患者作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 协同救治体系建立前的救治流程 海岛基层医院接诊急性胸痛患者后，按照常规急诊就诊流程进行处置，由急诊护士分诊后挂号，急诊内科医生首诊后，进行心肌酶学、肌钙蛋白等监测和急诊心电图检查，考虑STEMI，根据自身经验进行前期处理，家属有意向转上级医院者，基层医院医生通过120将患者通过岛际转运来本院急诊就诊，在就诊前无法获知相关病情及处理经过。到达本院急诊科后需要重新分诊挂号，急诊内科医生通过心肌酶学、肌钙蛋白等监测和急诊心电图检查，确诊为STEMI，再请心血管内科医生会诊，手术知情同意后，通知急诊护士做术前准备，导管室做手术准备，完善后方可送患者至导管室行PCI手术。

1.2.2 协同救治体系建立后的救治流程 海岛基层医院接诊急性胸痛患者后，急诊开通绿色通道，10min内完成首份心电图，自行诊断，无法判断者通过胸痛中心微信群传输至本院胸痛中心管理团队，明确STEMI诊断后，指导远程进行抗凝、抗血小板治疗，并常规溶栓核查，符合溶栓条件者，在家属知情同意后第一时间进行瑞替普酶溶栓，并早期启动岛际转运，边溶栓边转运至本院行急诊PCI。转运途中转运医生同时启动健康宣教及知情同意谈话。本院胸痛中心团队在获悉患者情况后第一时间启动导管室，部分在转运途中获取家属PCI手术知情同意患者绕行急诊直接进入导管室。

1.2.3 观察指标 记录患者的一般临床特征，包括性别，年龄，高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、既往心绞痛病史等冠心病相关危险因素，入院时KILLIP分级情况，岛际间转运时间。记录首诊医院溶栓核查例数；溶栓并早期岛际转运急诊PCI患者的例数；溶栓后急诊冠状动脉造影血管再通例数。记录溶栓并早期岛际转运至本院后急诊PCI患者首次医疗接触-球囊扩张（FMC2B）时间，入门-球囊扩张（D-to-B）时间，知情同意时间，导管室激活时间，绕行急诊情况。记录住院后主要心脏不良事件（MACE）发生情况；住院时间。岛际间转运时间以离开首诊医院大门至到达本院急诊或导管室大门时间为准。梗死相关血管再通指转运后急诊冠状动脉造影提示梗死相关血管远端血流达到TIMI2级以上[5］。MACE包括全因死亡、心肌梗死、心源性休克、心脏骤停/心室颤动[6］。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组46例，对照组30例，两组患者性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、既往心绞痛病史、入院时KILLIP分级、岛际间转运时间等指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例（%）］

2.2 两组患者溶栓相关指标比较 见表2。

表2 两组患者溶栓相关指标比较[例（%）］

由表2可见，与对照组比较，观察组首诊医院溶栓核查例数明显增多，首诊医院实行溶栓并早期岛际转运的患者例数增多，FMC2B时间、D-to-B时间、知情同意时间、导管室激活时间均明显缩短，绕行急诊例数增多，差异均有统计学意义（P＜0.01或0.05）；两组患者首诊医院溶栓后梗死血管再通例数相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者MACE发生情况、住院时间比较 见表3。

表3 两组患者MACE发生情况、住院时间比较

由表3可见，与对照组比较，观察组患者住院期间MACE发生减少、住院时间明显缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

3 讨论

2017年7月本院获市卫计局批准，开始建立海岛地区急性胸痛区域协同救治体系。首先，院内成立由院领导、心内科、介入科、急诊科、放射科等科室成员组成的胸痛团队，共同分析院内急性胸痛患者接诊流程中存在的问题，逐一梳理规范，对医院周边及院内环境进行标识系统改造，优化院内急性胸痛患者的就诊流程，明确分诊标准，第一时间开通绿色通道，10min内完成首份心电图，并即刻上传心电图至我院胸痛联动微信群，胸痛中心介入团队快速反应，及时诊断，明确为STEMI的患者进行急诊介入手术，开通梗死血管。其次，与海岛区域内各基层医院进行合作，明确网络医院，形成急性胸痛救治网络，建立胸痛微信群，进行实时在线会诊，指导基层医院医生常规对急性胸痛患者进行溶栓核查，符合溶栓条件者第一时间在当地医院进行溶栓，溶栓后启动早期岛际转运，边溶栓边转运，至本院进行急诊PCI。再次，与120急救中心合作，对区域内急救站点的急救车进行改造，增加心电图机配置，将诊断时间提早，缩短STEMI患者的有效救治时间。通过医院规范的胸痛中心建设，将救治半径从院内扩展到整个海岛地区，形成了海岛地区急性胸痛患者的区域救治体系。

近年来，区域协同救治网络和规范化胸痛中心建立已成为缩短FMC2B的有效手段，对于首诊可开展直接PCI的医院，要求FMC2B时间＜120min，D-to-B时间＜90min[3，7］，由于不同地区与文化水平、医疗条件、医疗单位管理模式的差异，临床实践与指南要求存在较大的差距，尤其海岛因地域分散，岛际间交通不便，首次FMC至PCI时间通常＞120min，本研究显示，救治体系建立后患者的FMC2B时间为（470.292±326.247）min，虽没有达到指南要求，客观上是因海岛交通不便，转运时间长，但是基层医院医生早期转运的意识明显增强，与患者家属的沟通更加到位，遇到夜间等特殊时间段没有正常航班者，会主动联系渔政部门船只进行转运，相比救治体系建立前FMC2B时间已明显缩短，两组比较具有明显差异；救治体系建立后患者的D-to-B时间为（49.708±28.239）min，达到指南要求，两组比较差异有统计学意义。救治体系的建立，使得海岛基层医院的医生与上级医院胸痛团队合作密切，患者知情同意时间提早到转运路途中大大缩短，两组比较具有明显差异；上级医院胸痛团队的提早介入使得导管室激活时间提早，时间大大缩短，两组比较差异有统计学意义；部分患者在运送途中签署知情同意的直接绕行急诊，进入导管室，两组比较差异有统计学意义，这充分说明海岛基层医院在纳入救治体系之前对STEMI患者规范化诊疗意识差，救治体系的建立使得基层网络医院的医生能够获得上级医院胸痛团队的技术培训，并且在患者就诊的第一时间通过微信群等现代化手段使远程会诊工作容易落实，院前诊断变成现实，院内流程更加顺畅，大大缩短了STEMI患者的梗死血管再开通时间。段天兵等[7］研究提示，区域协同救治网络的建立能有效缩短首诊于无急诊PCI能力医院STEMI患者的再灌注治疗时间，并能有效降低患者的近期病死率。与本研究得出的结论一致。

急性冠状动脉综合征临床实践指南（一）指出中国幅员辽阔，不同地区医疗水平存在显著差异，对于STEMI患者，到达无PCI条件的医疗机构，建议积极静脉溶栓，并对溶栓后患者实施科学合理的转运机制，打造“区域协同救治网络”[8］。同时，积极提倡静脉溶栓与PCI治疗的有机结合，尤其是针对部分基层医院。在海岛区域救治体系建立前，海岛基层医院医生接诊急性胸痛患者后规范化诊疗意识差，通常借助于以往的工作经验，缺乏常规溶栓核查意识，对部分符合溶栓条件的患者没有第一时间进行溶栓治疗；同时因基层医院不具备急诊PCI能力，很多患者采用直接转运急诊PCI的方法，且在转运前缺乏与上级医院的联系，使梗死血管再通率大大降低。救治体系建立后，海岛基层医院溶栓核查意识大大增强，两组患者溶栓核查例数差异有统计学意义；通过分析显示，观察组实行当地首诊医院溶栓并早期岛际转运的STEMI的患者较对照组明显增多，差异有统计学意义；对于这部分患者的溶栓后血管再通情况分析发现，两组差异无统计学意义，这充分说明静脉溶栓有确切疗效。金德奎等[9］研究显示，临床上部分基层医院没有介入手术条件，需要转诊胸痛中心延迟接受急诊PCI静脉溶栓后转诊胸痛中心介入是治疗急性心肌梗死更为安全有效的方法，值得临床推广。与本研究得出的结论一致。

STEMI患者如救治不当，严重者可发生心力衰竭、死亡等近期不良终点事件，其预后与救治时间密切相关，具有很强的时间依赖性[10］。本研究结果显示，救治体系建立后，STEMI患者住院期间MACE发生减少，住院时间明显缩短。上述数据的改善得益于救治体系建立后，流程顺畅，有效救治时间缩短。

综上所述，海岛地区区域协同救治体系的建立意义深远，对预计FMC2B时间＞120min的岛际患者常规进行溶栓核查，符合溶栓条件者在当地医院进行溶栓，边溶栓边转运，转运至有急诊PCI能力的医院进行补救PCI不失为一种科学的救治方法，能大大提升海岛地区STEMI患者的梗死血管再通率，缩短再灌注时间，减少并发症。